Modifié par Julien Lenoir le 16 janvier 2019
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1 Par Chloé Gauthé
2 Dernière mise à jour : décembre 2018
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6 = 1. Les priorités des politiques de santé publiques =
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8 == 1.1. La Protection Maternelle et Infantile (PMI) ==
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10 La Protection Maternelle et Infantile est un service départemental chargé de la protection sanitaire et sociale de la mère et de l’enfant de moins de 6 ans. Son action se décline en trois temps :
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12 * **De la maternité à la naissance.**
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14 Les femmes enceintes sont soumises à des obligations dont les plus importantes sont, d’une part, la déclaration de grossesse, d’autre part, la participation à des consultations prénatales. Ces démarches conditionnent l’octroi des prestations d’assurance maternité et des allocations familiales. Elles sont aussi l’occasion pour les services de la PMI d’intervenir. Ainsi, la déclaration de grossesse est transmise à la PMI, laquelle va identifier, aider et conseiller les femmes qui présentent des risques pour des raisons sanitaires et sociales. De la même manière, les services de la PMI vont intervenir à l’occasion des consultations prénatales obligatoires, soit en organisant ces consultations dans des services hospitaliers, soit en organisant ces consultations dans des dispensaires.
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16 * **De la naissance de l’enfant à ses 6 ans.**
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18 Durant les premières années de l’enfant, la perception de certaines prestations de Sécurité sociale est conditionnée à certaines obligations. Ces obligations sont là encore l’occasion pour les services de la PMI d’intervenir. Ainsi, durant ses premières années, l’enfant est soumis à divers examens médicaux destinés à dépister les éventuelles anomalies et inadaptations physiques ou mentales pouvant provoquer des handicaps. Ces examens peuvent être effectués par le médecin de la PMI. Plus tard, lorsque l’enfant entre en maternelle, des bilans de santé sont réalisés par des médecins de la PMI. L’objectif de tous ces examens est de déceler le plus rapidement possible d’éventuels problèmes sanitaires ou sociaux et de mettre en place une aide adaptée aux difficultés de la famille.
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20 * **Une action renforcée pour les mères et les jeunes enfants particulièrement vulnérables.**
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22 Les services de la PMI mènent des actions de prévention et d’information afin de repérer les familles devant faire face à de graves difficultés sanitaires et/ou sociales (mères isolées, familles migrantes, mal logées, ayant en charge un enfant handicapé, //etc//.), de les accompagner dans leurs démarches et, plus généralement, de leur apporter tous les conseils et toutes les aides dont elles peuvent avoir besoin. La PMI joue également un rôle dans l’aide aux enfants handicapés. En effet, des centres d’action médico-sociale précoce ont été ouverts pour accueillir des enfants chez qui un handicap a été décelé à l’occasion d’un des examens évoqués précédemment. Ces structures constituées d’équipes pluridisciplinaires visent à atténuer les effets du handicap. Enfin, il est à signaler que les services de la PMI travaillent en étroite collaboration avec les services de l’Aide Sociale à l’Enfance (ASE).
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24 Pour mener à bien ses missions, la PMI fait appel à des médecins, des sages-femmes, des puéricultrices, des assistants sociaux et du personnel administratif.
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26 En outre, les services de la PMI ont le pouvoir de contrôler le personnel en charge de la petite enfance (assistantes maternelles notamment) ainsi que la plupart des établissements chargés d’accueillir des enfants : crèches, garderies, haltes garderies, //etc//.
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28 == 1.2. La protection de l’enfance ==
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30 La protection de l’enfance est destinée à venir en aide aux enfants qui courent un danger au sein de leur cellule familiale. La politique de protection de l’enfance est organisée selon deux logiques :
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32 * **Une logique administrative**
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34 La protection de l’enfance est une prérogative qui a été confiée au département par la loi du 23 juillet 1983. Depuis cette date, le président du conseil départemental est chargé de recueillir et de centraliser toutes les « informations préoccupantes » relatives aux mineurs. Il doit en outre se prononcer sur l’effectivité des risques encourus et prendre en conséquence toutes les mesures nécessaires pour protéger les enfants.
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36 Dans la pratique, le président du conseil départemental est assisté par le service d’aide sociale à l’enfance. Ce service – obligatoire dans chaque département – est chargé de repérer les familles au sein desquelles les enfants sont potentiellement en danger. Il pourra ensuite mettre en place un ensemble de mesures éducatives, sanitaires et sociales au sein de ces familles voire, si ces mesures s’avèrent insuffisantes, organiser le placement de l’enfant dans un établissement d’accueil. Deux autres services départementaux interviennent également en matière de protection de l’enfance : le service départemental d’action sociale et le service de protection maternelle et infantile.
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38 En principe, la plupart des acteurs qui participent à la protection de l’enfance sont soumis au secret professionnel. C’est le cas par exemple des médecins ou encore des psychologues qui sont amenés à entrer en contact avec des enfants et leur famille. Toutes les informations qui leur sont confiées doivent rester confidentielles. Le non-respect du secret professionnel est susceptible de poursuites pénales. Il est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000€ d’amende (art. 226-13 du Code pénal). Cependant, ce principe connaît une exception. En effet, les professionnels de la protection de l’enfance ont l’obligation de partager toutes les informations dont ils ont connaissance et qui peuvent contribuer à la protection de l’enfance. Le partage d’informations à caractère secret doit uniquement servir à remplir la mission de protection de l’enfance. Toutes les informations qui ne contribueraient pas à cette mission doivent rester confidentielles. Les parents doivent en outre être préalablement informés des éléments préoccupants, sauf si leur information est contraire aux intérêts de l’enfant.
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40 * **Une logique judiciaire**
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42 Lorsque les services de protection de l’enfance constatent qu’un mineur est en danger, différentes mesures pourront être mises en place au sein des familles. Ces mesures pourront toutefois se révéler insuffisantes pour écarter le risque qui pèse sur l’enfant. De par leur refus de coopérer, ce sont parfois les parents qui rendront ces mesures inefficaces. Dans pareilles situations, le juge des enfants n’aura pas d’autre choix que d’intervenir et d’ordonner le placement dans des familles ou établissements d’accueil placés sous le contrôle du département. Depuis la loi du 5 mars 2007, l’intervention du juge est conçue comme subsidiaire. Celui-ci n’est censé intervenir qu’en cas d’échec des mesures exercées au sein de la famille.
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44 == 1.3. La lutte contre les dépendances ==
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46 Pour lutter contre les dépendances, le Plan gouvernemental 2013-2017 fixe trois priorités :
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48 * Encourager la recherche sur les conduites addictives. L’objectif est de mieux connaître les différents produits pouvant entraîner une dépendance et de développer la recherche, notamment en matière de traitements thérapeutiques.
49 * Détecter les populations les plus exposées afin de cibler les actions de prévention et d’accompagnement ;
50 * Renforcer la sécurité en luttant contre les trafics et la délinquance liée à la consommation de substances psychoactives.
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52 La Code de la santé publique contient de nombreuses mesures qui participent à la lutte contre les addictions, en particulier à la lutte contre le tabagisme, l’alcoolisme et la toxicologie.
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54 === 1.3.1. La lutte contre le tabagisme ===
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56 Le Gouvernement a fait de la lutte contre le tabagisme une priorité de santé publique. Depuis la loi du 9 juillet 1976, la législation contre le tabagisme n’a cessé de se durcir. Le tabac est aujourd’hui un des produits les plus règlementés. La loi encadre en effet :
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58 * Sa production : la composition des cigarettes et autres produits contenant du tabac est très surveillée (notamment leur teneur en goudron).
59 * Son conditionnement : les paquets de moins de 20 cigarettes très prisés des mineurs sont interdits ; mise en place du paquet neutre, //etc//.
60 * Sa distribution : la distribution gratuite de tabac est interdite ; la vente ne peut s’effectuer que dans certains commerces ; la vente est interdite aux mineurs ; la publicité directe ou indirecte en faveur du tabac et de ses dérivés est interdite ; le prix est fixé par l’État à un niveau volontairement dissuasif, //etc//.
61 * Sa consommation : la consommation de tabac est interdite dans tous les lieux dits « à usage collectif » ; l’usage de la cigarette électronique est, depuis la loi du 26 janvier 2016, interdit dans un certain nombre de lieux publics (établissements scolaires, transports collectifs fermés et lieux de travail), //etc//.
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63 Toutes ces mesures portent incontestablement atteinte à la liberté d’entreprendre. Néanmoins, la jurisprudence française et européenne considère que ces restrictions sont justifiées dans la mesure où elles visent à protéger la santé publique.
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65 === 1.3.2. La lutte contre l’alcoolisme ===
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67 Comme le tabac, l’alcool est un produit dont la consommation est autorisée, mais qui, en raison des risques qu’il présente pour la santé publique, fait l’objet d’une règlementation très stricte.
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69 Si le Code de la santé publique encadre la production et le conditionnement de l’alcool (étiquetage des bouteilles), la plupart des dispositions qu’il contient sont relatives à ses modalités de distribution. Ainsi, l’ouverture des débits de boisson, leur implantation ou encore la nature des produits qu’ils vendent sont soumises à autorisations et à un système de « licences ». De la même manière, le législateur a mis au point un ensemble de mesures destinées à protéger les mineurs : interdiction de faire de la publicité pour des boissons alcoolisées auprès de la jeunesse ; interdiction de vendre de l’alcool à un mineur dans les bars, restaurants, commerces et lieux publics ; interdiction des « open-bars » ; introduction dans le Code pénal d’un délit d’incitation des jeunes à la consommation excessive d’alcool, //etc//.
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71 === ​​​​​​​1.3.3. La lutte contre la toxicomanie ===
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73 Si les politiques de lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme cherchent à inciter la population à réduire sa consommation de tabac et d’alcool, la politique de lutte contre la toxicomanie va beaucoup plus loin puisqu’elle vise à interdire purement et simplement la consommation de substances et de plantes considérées comme stupéfiants.
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75 Les personnes dépendantes aux drogues – les toxicomanes – peuvent bénéficier d’une cure de désintoxication à leur demande ou à la demande d’un tiers :
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77 * **La prise en charge médicale à la demande du toxicomane. **Les toxicomanes peuvent demander, d’eux-mêmes, à être admis dans un centre de soins afin d’y recevoir un traitement adapté à leur situation. Ils peuvent en outre demander à être admis anonymement. L’anonymat ne peut être levé pour des causes tenant à la répression de l’usage illicite de stupéfiants. La prise en charge des personnes dépendantes aux drogues peut être assurée par différentes structures :
78 ** Les Centres de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA) ont vocation à accueillir, aider et conseiller les personnes qui souffrent d’un problème d’addiction (pas seulement aux drogues).
79 ** Les Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des risques chez les Usagers de Drogues (CAARUD) interviennent afin d’améliorer la situation sanitaire et sociale des consommateurs de drogues qui ne se sont pas encore engagés dans une démarche de soins.
80 ** Les structures hospitalières disposent d’unités d’addictologie pouvant venir en aide aux personnes dépendantes.
81 * **La prise en charge médicale à la demande d’un professionnel. **Les médecins et les assistantes sociales peuvent signaler toute personne faisant un usage illicite de stupéfiants au directeur de l’ARS. Ce dernier fera alors procéder à l’examen médical de l’intéressé et demandera à ce qu’une enquête sur sa vie professionnelle, familiale et sociale soit réalisée. Si l’examen médical révèle une dépendance, la personne signalée devra intégrer un centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie ou se présenter devant le médecin de son choix afin de suivre un traitement et faire l’objet d’une prise en charge socio pathologique adaptée. Si l’état de santé de la personne ne nécessite pas de cure de désintoxication, le directeur de l’ARS devra tout de même demander à la personne signalée de se placer, pendant un temps donné, sous surveillance médicale.
82 * **La prise en charge médicale ordonnée par la justice. **L’autorité judiciaire – en particulier le procureur de la République, le juge d’instruction, le juge des enfants ainsi que le juge de la détention et des libertés – peut enjoindre une personne ayant fait un usage illicite de stupéfiants à une mesure d’injonction thérapeutique. Lorsque tel est le cas, elle doit en informer le directeur de l’ARS. Celui-ci nomme un « médecin relais » afin de procéder à l’examen médical de l’intéressé. Si le médecin relais confirme la nécessité d’une injonction thérapeutique, il devra ensuite se charger de la mise en œuvre de cette mesure d’injonction, d’en proposer les modalités et d’en contrôler le suivi.
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84 = 2. Les acteurs des politiques de sante =
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86 == 2.1. La santé et le développement du rôle de l’Etat ==
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88 === 2.1.1. La santé ===
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90 Selon la Charte de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la santé est « //un état de complet bien être, physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité //». Cette définition très extensive représente plus un idéal individuel qu’une norme des politiques publiques en matière de santé.
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92 Néanmoins, peu à peu, l’idée s’est fait jour que la santé n’est pas seulement un capital individuel mais aussi un bien collectif qu’il s’agit d’entretenir, de protéger, de sauvegarder.
93 Le préambule de 1946 (intégré au bloc constitutionnel), affirme le droit à la santé au nombre des droits dont la protection doit être garantie par la Nation qui //« garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé//. »
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95 === ​​​​​​​2.1.2. Le développement du rôle de l’Etat ===
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97 * **Le système de soins**
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99 La mise en œuvre du droit à la santé repose sur l’organisation d’un système de soins qui peut se définir comme l’ensemble des services, des structures et des règles ayant pour fonction de prévenir la maladie, de soigner et de réadapter les personnes. Si les acteurs essentiels sont les personnels de santé et les structures collectives d’hébergement des malades, notre système de soins est marqué par le développement considérable du rôle de l’Etat, en lien avec le financement socialisé des dépenses de santé, financées aux ¾ par la Sécurité sociale.
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101 * **Les dernières décennies ont vu une double évolution :**
102 ** d’une part, une évolution quantitative : les progrès rapides et hautement technologiques de la médecine et de la chirurgie, se sont accompagnés d’une croissance continue des dépenses de santé : en 2012, la dépense courante de santé, c’est-à-dire l’effort consacré par l'ensemble des financeurs du système au titre de la santé (Sécurité sociale, État, collectivités locales, organismes de protection complémentaires et ménages), s’est élevée à 243 mds d’euros soit 12% du PIB (INSEE) et représente un tiers du financement total de la protection sociale alors que la dépense de santé ne représentait que 4% du PIB en 1960.
103 ** d’autre part, une évolution qualitative, le développement nouveau des progrès scientifiques entraîne non seulement une extension mais une mutation du domaine de la médecine et conduit, au-delà d’une simple restauration de la santé, à s’interroger sur le droit du corps et le respect de la dignité humaine ; le droit à la santé s’élargit peu à peu à la dignité humaine comme en témoignent les débats sur la bioéthique, le champ d’application de l’IVG, la position face à l’accompagnement de la fin de vie et à l’euthanasie…Ces questions appellent une définition des choix opérés par la société et l’intervention du législateur.
104 * **L’Etat exerce quatre grands rôles dans le champ de la santé :**
105 ** un rôle traditionnel d’organisation et de réglementation de protection de la santé ainsi que le contrôle des professions et des établissements qui l’exercent.
106 ** un rôle de législation et de définition des choix de société face aux conséquences du développement scientifique.
107 ** un rôle de veilleur afin d’assurer le contrôle de la sécurité sanitaire.
108 ** un rôle de maîtrise financière d’un secteur extrêmement coûteux pour la collectivité.
109 * **La responsabilité de l’Etat en matière de santé publique**
110 ** La loi de santé publique du 9 août 2004 réorganise la politique de santé publique en réaffirmant la responsabilité première de l’Etat en matière de santé publique : détermination des objectifs, conception des plans et programmes, évaluation (L1411-1CSP). Cette loi affirme également que l’accès à la prévention et aux soins des populations fragilisées constitue « un objectif prioritaire » de la politique de santé. Le législateur devra définir tous les 5 ans les objectifs et plans d’action de la politique de santé et procéder à leur évaluation.
111 ** On peut noter également que la révision constitutionnelle du 28/2/2005 adosse à la Constitution la Charte de l’environnement qui consacre le droit de chacun de « //vivre dans un environnement équilibré et respectueux de la santé//. » L’organisation de l’administration de la santé en France est marquée par le foisonnement de l’administration consultative et la fréquence et la lourdeur des réformes.
112 * **La loi de modernisation du système de santé**
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114 La loi est organisée autour de 4 piliers :
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116 1. Renforcer la prévention et la promotion de la santé
117 1. Faciliter au quotidien les parcours de santé
118 1. Innover pour garantir la pérennité de notre système de santé
119 1. Renforcer l’efficacité des politiques publiques et la démocratie sanitaire
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121 La loi de santé est fondée sur une réflexion collective, engagée dès septembre 2013.
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123 L’allongement de la durée de vie et le développement des maladies chroniques changent les besoins des patients, qui doivent être pris en charge plus longtemps, avec souvent l’intervention de plusieurs professionnels de santé différents.
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125 L’organisation de notre système de santé, encore trop cloisonnée et complexe, n’était plus adaptée pour relever ces défis. Nous devions donc moderniser notre système de santé si nous voulions qu’il réponde aux besoins et aux attentes des français.
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127 La stratégie nationale de santé constitue le cadre de la politique de santé en France. Elle est définie par le Gouvernement et se fonde sur l’analyse dressée par le Haut Conseil de la santé publique sur l’état de santé de la population, ses principaux déterminants, ainsi que sur les stratégies d’action envisageables.
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129 Elle réaffirme le principe porté par l’Organisation Mondiale de la Santé, selon lequel la santé doit être un objectif de toutes les politiques publiques menées en France et dans le monde. Elle vise à répondre aux grands défis que rencontre notre système de santé, notamment ceux identifiés par le rapport du Haut Conseil de la santé publique :
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131 * Les risques sanitaires liés à l ’augmentation prévisible de l’exposition aux polluants et aux toxiques ;
132 * Les risques d’exposition de la population aux risques infectieux ;
133 * Les maladies chroniques et leurs conséquences ;
134 * L’adaptation du système de santé aux enjeux démographiques, épidémiologies et sociétaux.
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136 == 2.2. Les normes supranationales et européennes ==
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138 === 2.2.1. L’OMS ===
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140 Crée en 1948, l’Organisation mondiale de la santé est une organisation internationale spécialisée, liée à l’ONU, qui a pour but « //d’amener tous les peuples au niveau de la santé le plus élevé possible. »//
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142 L’OMS exerce de nombreux services d’intérêt mondial, assistance technique, formation ; elle définit des programmes, par exemple l’éradication de la variole ; anime une recherche abondante, définit des standards ou normes internationales, par exemple pour les vaccins, les eaux de boisson, les additifs alimentaires ; exerce une surveillance épidémiologique sur certaines maladies, (grippe, typhus, poliomyélite) et définit l’organisation sanitaire dont doivent disposer les ports et aéroports.
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144 Mais, trop divisée, l’assemblée de l’OMS ne peut qu’adopter des recommandations qui sont des normes non contraignantes pour les Etats membres.
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146 === ​​​​​​​2.2.2. Le Conseil de l’Europe ===
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148 Instance crée en 1949, le Conseil de l’Europe, a produit nombre de résolutions et de rapports concernant des normes communes d’hygiène, l’élaboration d’une pharmacopée européenne, la protection de la santé mentale, la lutte contre la toxicomanie et l’alcoolisme, les greffes d’organes et la bioéthique, la lutte contre le VIH, la dignité des malades et la condamnation de l’euthanasie comme de l’acharnement thérapeutique. Ces recommandations ne sont pas obligatoires mais sont marquées du poids d’une autorité morale.
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150 === ​​​​​​​2.2.3. L’Union Européenne ===
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152 L’Union européenne n’a pas de politique globale de la santé ; mais la protection de la santé doit être la conséquence des interventions économiques et sociales : //« Un niveau élevé de protection de la santé humaine est assuré dans la définition et la mise en œuvre de toutes les politiques et actions de la Communauté. //» (152-1 Traité de Rome, 1957), article repris par la Charte des droits fondamentaux de l’Union.
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154 Les Etats membres n’ont délégué aucune compétence sanitaire à l’Union, les gouvernements nationaux restent libres d’organiser et de fournir les services de santé comme ils le souhaitent. Ainsi, la protection de la santé permet à un Etat de prendre des dispositions pour réduire la libre circulation des personnes ou des marchandises et l’action de l’Union ne fait que compléter les mesures prises au niveau national.
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156 Aussi, l’Union Européenne encourage la coopération entre Etats et concentre son action sur la lutte contre les épidémies et grandes maladies, contre les drogues (à travers le rôle joué par l’OEDT, observatoire européen des drogues et toxicomanies mis en place en 1993 à Lisbonne) ; l’UE mène diverses actions : campagnes d’information, création d’une carte européenne d’assurance- maladie, libre établissement des professions de santé, amélioration de la sécurité sanitaire…
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158 Cependant, des textes contraignants peuvent être adoptés par l’Union en certains domaines précis, par exemple la réglementation sur le tabac qui oblige à apposer sur le paquet de cigarettes un avertissement dissuasif ou la politique de traçabilité des aliments.
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160 == 2.3. L’administration centrale de l’Etat ==
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162 === 2.3.1. Les ministères ===
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164 Depuis 1930, date de création du premier ministère de la Santé publique, la place de la santé a évolué vers des liens étroits avec l’administration de la Sécurité sociale et également avec les préoccupations de santé au travail.
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166 Deux grandes directions jouent un rôle important :
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168 * **La DGS,** Direction générale de la santé, est chargée de protéger les personnes des menaces pesant sur leur santé (champ de la sécurité sanitaire), et d’améliorer l'état de santé général de la population. La DGS élabore et fait exécuter la politique du gouvernement en ce qui concerne le contrôle de l’environnement sanitaire, la PMI, la prévention, la lutte contre les grandes maladies, les règles d’éthique et les questions relatives aux professions de santé.
169 * **La DGOS**, Direction générale de l’offre de soins, veut, dans la ligne de la réforme créant les ARS, promouvoir une approche globale et stratégique de l’offre de soins, incluant la médecine de ville et l’hôpital, assurer une réponse adaptée aux besoins de prise en charge des patients et des usagers en veillant aux respects de leurs droits, garantir l’efficience et la qualité de l’offre de soins dans le respect de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM).
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171 === ​​​​​​​2.3.2. Les organismes nationaux compétents en matière de santé ===
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173 De très nombreux organismes gravitent autour du ministère, certains ont des compétences décisionnelles spécialisées, d’autres ont une vocation purement consultative.
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175 On peut citer : l’Institut National de lutte contre le cancer, la MILDT (mission interministérielle de lutte contre les drogues et la toxicomanie), le Haut Conseil de santé publique (HCSP), instance d’expertise chargé de contribuer à la définition des objectifs pluriannuels de santé publique, le Comité consultatif national d’éthique, l’INSERM (institut national de la santé et de la recherche médicale), l’EFS (établissement français du sang, 1998), l’Agence de biomédecine (2004) …
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177 La Conférence nationale de santé est une instance de concertation entre tous les acteurs notamment consultée lors de l’élaboration des grandes lois de santé publique.
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179 La HAS, Haute autorité en santé, instaurée par la réforme de l’assurance maladie du 13/8/2004, est responsable de la certification des établissements de santé et donne un avis scientifique sur le service rendu par les produits de santé, afin de permettre une optimisation du financement collectif des biens et services médicaux remboursables.
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181 Dans les années récentes, et suite à différents scandales sanitaires, le souci de sécurité sanitaire a conduit à mettre en place des organismes spécialisés dans la veille sanitaire, chargés de la surveillance de l’état de santé de la population et d’alerter les autorités en cas de menace sur la santé publique :
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183 * **L’INVS (1998)**, Institut national de veille sanitaire, doit surveiller de façon permanente la santé de la population, notamment les maladies à déclaration obligatoire (hépatite C, méningite), et étudier les populations les plus fragiles en cas de risque naturel ou de bioterrorisme.
184 * **L’ANSM**, Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé évalue la sécurité d’emploi, l’efficacité et la qualité de tous les produits de santé au sens large, allant des médicaments aux produits cosmétiques. C’est l’ANSM qui délivre aux médicaments qui ne font pas l’objet d’une autorisation par l’agence européenne l’AMM (autorisation de mise sur le marché) et qui est compétente pour procéder au retrait et à l’interdiction des produits dangereux. L’ANSM est chargée ainsi de garantir la sécurité des produits de santé tout au long de leur cycle de vie, et d’offrir à tous les patients un accès équitable à l’innovation en développant l’information des utilisateurs et prescripteurs.
185 * **L’ANSES**, Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail, assure des missions de veille, d'expertise, de recherche et de référence sur un large champ couvrant la santé humaine, la santé animale, et la santé végétale. Fondée sur le principe de la séparation entre l'évaluation et la gestion des risques, elle informe les autorités compétentes, répond à leurs demandes d'expertise et les alerte en cas de crise sanitaire. L'Anses intervient dans les domaines du travail, de l'environnement, de l'alimentation, de la santé et du bien-être des animaux, de la santé des végétaux avec un objectif prioritaire : contribuer à assurer la sécurité des travailleurs et des consommateurs. L'Anses a aussi compétence dans le champ du médicament vétérinaire et elle assure l'évaluation avant mise sur le marché des pesticides et des biocides, ainsi que des produits chimiques. Elle peut être saisie par des associations de consommateurs.
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187 = 3. Les autorités et services déconcentrés de l’Etat =
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189 == 3.1. Les Agences Régionales de Santé (ARS) ==
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191 Dans le domaine de la santé, le renforcement du niveau régional déconcentré est une tendance majeure des dernières années ; ce mouvement avait été amorcé en 1996 avec la création des ARH, agences régionales de l’hospitalisation qui n’avaient compétence que sur le secteur hospitalier.
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193 La réforme fondamentale introduite par **la loi HPST, hôpital, patients, santé et territoire, du 21 juillet 2009**, met en place à compter du 1/4/ 2010 les **ARS**, agences régionales de santé, opérateurs de l’Etat et acteurs centraux des politiques de santé au niveau régional, chargées de mettre en œuvre un pilotage doublement unifié. Les ARS pilotent l’ensemble du secteur sanitaire (hôpital, médecine de ville et prévention) ; elles pilotent également le secteur sanitaire et le secteur médico-social.
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195 Cette réforme est portée par une triple ambition : l’efficacité, assurer une meilleure santé à la population en favorisant l’accès aux soins et réduisant les inégalités territoriales en santé, l’efficience, mieux maîtriser les coûts, la démocratie, coordonner et concerter.
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197 === ​​​​​​​3.1.1. Nature et missions ===
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199 Les 26 ARS, établissements publics de l’Etat sous tutelles des ministres chargés de l’assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées, se sont substituées notamment aux pôles santé et médico-social des DDAS et DRASS, à l’ARH, et détiennent également les compétences sanitaires des anciennes CRAM, Caisses régionales d’assurance maladie.
200
201 Les ARS ont 2 grandes missions :
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203 * **L’organisation de la veille sanitaire dans la région** : définir, financer, évaluer et développer des actions de prévention et de promotion de la santé, contribuer à la gestion des crises sanitaires, en liaison avec le préfet. Les ARS veillent à la qualité et la sécurité des actes médicaux et l’utilisation des produits de santé, et participent à la lutte contre la maltraitance.
204 * **La régulation de l’offre de services en santé dans les secteurs ambulatoire, hospitalier et médico-social dans la région. Les ARS sont chargées :**
205 ** De réguler, orienter, organiser l’offre de services en santé : les ARS sont compétentes pour autoriser, allouer les ressources et contrôler les établissements de santé et les établissements et services médico-sociaux, compétence liée à la prise en charge par l’assurance-maladie des prestations dispensées. Avec une exception, l’autorisation des ESAT, que la loi HPST a placés dans le giron des ARS alors que ces établissements ne bénéficient pas de financements de l’assurance maladie.
206 ** D’évaluer et promouvoir la qualité des formations des professionnels de santé,
207 ** De définir et mettre en œuvre avec l’assurance maladie et la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) la bonne gestion du risque assurantiel, c’est à dire, améliorer les modes de recours aux soins par les patients, et les pratiques des professionnels, en médecine ambulatoire, en établissement de santé et en établissement ou service médico-social.
208 ** D’être l’interlocuteur unique des professionnels de santé au niveau régional.
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210 === 3.1.2. Organisation et fonctionnement ===
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212 * **Le Directeur**.
213
214 L’ARS est dirigée par un directeur général nommé en Conseil des ministres qui rend compte de sa gestion au Conseil de surveillance. Son directeur signe une convention pluriannuelle d’objectifs et de moyens, CPOM, avec les ministres. Il arrête le projet régional de santé (PRS), après avoir réuni tous les acteurs de santé du territoire : hôpitaux, établissements d’hébergement, maisons de santé, médecins libéraux, infirmiers, kinésithérapeutes, services de transport sanitaire d’urgence…Il conclut, pour le compte de l’Etat, des conventions avec les collectivités territoriales, leur permettant de participer à des programmes nationaux de santé, notamment le dépistage des cancers, les vaccinations, la lutte contre la tuberculose, le VIH, les IST. Il délivre les autorisations aux établissements de santé et aux établissements et services médico-sociaux. La loi HPST a opéré un vaste transfert de compétences du préfet vers le directeur général de l’ARS qui a désormais une compétence exclusive ou partagée pour accorder les autorisations aux structures médico-sociales. Les structures qui reçoivent des financements publics sont soumis à la nouvelle procédure d’appel à projets.
215
216 * **Le conseil de surveillance**
217
218 Présidé par le préfet de région, il est chargé d’approuver les comptes et la gestion ; il comprend, outre des représentants de l’Etat, de l’assurance maladie, des collectivités territoriales et des personnalités qualifiées, des représentants des patients et des usagers, des personnes âgées et des personnes handicapées.
219
220 * **Ressources**
221
222 L’ARS bénéficie de subventions de l’Etat, de contributions des régimes d’assurance maladie, de la CNSA, et de versements sur la base du volontariat de collectivités territoriales.
223
224 * **Personnel (9000 agents)**
225
226 Le personnel est sous différents statuts : fonctionnaires des 3 fonctions publiques, agents contractuels de droit public et de droit privé, praticiens hospitaliers.
227
228 * **Coordination des ARS au niveau national**
229
230 Un comité national de pilotage des ARS, présidé par les ministres, est chargé de coordonner leur action.
231
232 * **Une démarche privilégiée de contractualisation avec les offreurs de soins**
233
234 Sont prévus :
235
236 - des CPOM avec les établissements de santé et les établissements et services sociaux et médicaux sociaux
237
238 - des contrats d’amélioration des pratiques en santé avec les professionnels ou les établissements pour définir les objectifs à atteindre et les contreparties financières.
239
240 Ces contrats peuvent porter sur la prévention, la coordination et la permanence des soins, les conditions d’installation, par exemple dans les zones sous dotées.
241
242 * **La Conférence régionale de santé et de l’autonomie (CRSA), **réunit les différents acteurs et joue un rôle consultatif.
243 * **2 commissions de coordination des politiques de santé** doivent être mises en place auprès de chacune des ARS, une commission de coordination des politiques de prévention et une commission de coordination des prises en charge et des accompagnements médico-sociaux. Ces commissions associent les services de l’Etat, les collectivités territoriales et leurs groupements, et les organismes de sécurité sociale afin d’assurer la cohérence et la complémentarité des actions conduites. Les Présidents des conseils départementaux concernés participent notamment de tout leur poids à la commission des prises en charge et des accompagnements médico-sociaux en raison des importantes compétences sociales dévolues aux départements dans l’accompagnement des personnes âgées en perte d’autonomie et des personnes handicapées.
244 * **Des conférences de territoires** réunissent les acteurs de santé de chaque territoire de santé défini par le directeur de l’ARS pour identifier les besoins locaux.
245 * **Des délégations territoriales** assurent la représentation de l’ARS dans les départements.
246
247 === 3.1.3. Le projet régional de santé (PRS) ===
248
249 Avec l’objectif d’assurer la transversalité des politiques de santé, le directeur de l’ARS arrête après avis du préfet de région, **le projet régional de santé** (PRS) qui définit les objectifs pluriannuels des politiques de santé que mène l’ARS dans son champ de compétences et les mesures pour les atteindre.
250
251 Le PRS est constitué de différents documents, il s’agit :
252
253 * d’un plan stratégique régional de santé qui fixe les grandes orientations et objectifs de santé pour la région en devant prévoir des articulations avec la santé au travail, la santé scolaire et la santé des exclus.
254 * de 3 schémas régionaux de mise en œuvre :
255 ** un schéma régional de prévention
256 ** un schéma régional d’organisation sanitaire qui doit prévoir et susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins pour répondre aux besoins de la population, et préciser les coopérations entre les établissements de santé, la médecine libérale et les établissements médico-sociaux afin de mieux organiser les parcours des personnes.
257 ** un schéma régional de l’organisation médico-sociale (SROMS).
258
259 Des programmes déclineront les modalités spécifiques d’application de ces schémas, il devra y avoir notamment un programme pour l’accès aux soins des plus démunis.
260
261 La mise en œuvre du PRS peut faire l’objet de **contrats locaux de santé (CLS),** conclus entre l’ARS et les collectivités territoriales, qui portent sur la promotion de la santé, la prévention, les soins, l’accompagnement médico-social et ne concernent que les territoires vulnérables de la politique de la ville.
262
263 == 3.2. Les services territoriaux de l’Etat au niveau départemental ==
264
265 === 3.2.1. Les DDCSPP, Directions Départementales de la Cohésion Sociale et de la Protection des Populations, ou Directions Départementales de la Protection des Populations (DDPP) et Direction Départementales de la Cohésion Sociale (DDCS) ===
266
267 En matière de santé, les DDCS (ou DDCSPP) concourent à l’identification et la prise en compte des besoins prioritaires de santé des personnes les plus vulnérables et à la lutte contre les toxicomanies et les dépendances, à la prévention du dopage.
268
269 Les DDPP mettent en œuvre dans le département les politiques relatives à la protection et la sécurité des consommateurs en veillant à la qualité et à la sécurité des produits et prestations ainsi qu’à l’hygiène et la sécurité des produits alimentaires.
270
271 === ​​​​​​​3.2.2. La DREAL, Direction régionale de l’Environnement, de l’aménagement et du Logement ===
272
273 La DREAL et ses unités territoriales au niveau départemental sont dorénavant les services de l’Etat qui ont compétence pour la lutte contre l’habitat indigne et insalubre.
274
275 == 3.3. Regards sur l’organisation de l’action de l’Etat dans le domaine de la santé ==
276
277 La création des ARS témoigne d’une volonté de territorialisation de l’action publique menée par l’Etat. En effet, les ARS ne sont pas des services déconcentrés classiques mais des établissements publics de l’Etat à caractère administratif, opérant sur une région et les départements qui la composent.
278
279 Les relations entre le directeur général de l’ARS et le préfet sont marquées du sceau de la complexité car les compétences de sécurité et de police sanitaires dévolues aux préfets interagissent avec les politiques publiques sanitaires confiées aux ARS. Une circulaire du Premier ministre du 31/10/2008 rappelle que le préfet de département reste seul responsable de l’ordre public et conserve ses compétences en matière de salubrité et d’hygiène publiques. Mais le préfet s’appuie sur les moyens de l’ARS pour mettre en œuvre ses compétences (L1435-1 CSP), notamment sur les dispositifs d’alerte et d’urgence.
280
281 Les collectivités territoriales doivent développer des relations suivies avec l’ARS afin d’assurer la cohérence des actions qui croisent leur champ d’intervention.
282
283 Par ailleurs l’organisation de notre système de santé repose sur une dyarchie entre une politique de santé portée par l’Etat et une politique d’assurance maladie portée par l’UNCAM, alors même que l’Etat est appelé à intervenir de plus en plus pour peser sur le financement des dépenses de santé.
284
285 = 4. Les difficultés de régulation du système actuel =
286
287 Suite au rapport Cordier remis au gouvernement en septembre 2013, il a été fait le choix d’une réforme structurelle du système de santé, baptisée « Stratégie nationale de santé » (SNS) qui définit le cadre de l’action publique pour plusieurs années.
288
289 Cette stratégie nationale de santé a fait l’objet d’une loi en 2014 et est bâtie sur trois axes, miser sur la prévention, organiser les soins autour des patients, renforcer l’information et les droits des patients.
290
291 Le deuxième axe comporte des mesures favorisant la régulation : renforcement du rôle pivot du médecin traitant, généralisation du tiers payant, stabilisation de la part des dépenses de santé prises en charge par l’assurance maladie, nouveaux modes de rémunération des équipes de professionnels de santé sur les territoires avec des objectifs de santé publique et la relance du dossier médical personnalisé.
292
293 La régulation intègre des préoccupations plus structurelles comme l’égal accès aux soins, la notion de parcours déjà expérimentée pour les personnes âgées, le développement de la prévention pour agir en amont sur l’engagement de dépenses de santé par les individus.
294
295 On voit bien la volonté d’agir à long terme sur les dépenses de santé à travers une politique soutenue et généralisée de prévention, mais à court terme la nécessité affirmée de stabiliser la part des dépenses de santé prise en charge par la Sécurité sociale conduit à un renforcement de la maîtrise médicalisée des dépenses et à un redéploiement entre la part des financements publics et la part des financements privés (organismes complémentaires et ménages) dans un contexte de vieillissement de la population et de ralentissement économique.
296
297 == 4.1. Le financement ==
298
299 La santé est par nature un bien différent des autres, un bien dont l’accroissement de la consommation est en soi un progrès, la population se soigne mieux, ce qui accroît le bien être individuel et collectif. Le financement socialisé rend difficile la régulation du marché dans la mesure où, fortement exonérés de la contrainte budgétaire, les individus sont incités à accroître leur consommation. Portant sur la vie même, la santé représente un risque imprévisible qui n’a pas de prix. On a coutume de dire que la santé est un bien qui n’a pas de prix mais un coût.
300
301 La France est parmi les pays développés un des pays où les dépenses de santé sont les mieux financées par la sécurité sociale et où le reste à charge des ménages est le plus faible.
302
303 |Sécurité sociale|75, 5 %
304 |Etat et CT|1,2 %
305 |Organismes complémentaires|13,7 %
306 |Ménages|9,6 %
307
308 Structure du financement de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) en 2011, (source, DREES, comptes de la santé)
309
310 Les administrations publiques prennent en charge plus des trois quarts (76,7% en 2011) de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM). Ce sont les régimes obligatoires d’assurance maladie qui contribuent le plus à ce financement public (75,5% en 2011), la part des autres administrations publiques, Etat et collectivités territoriales, étant réduite (1,2%) et essentiellement limitée au financement de la couverture universelle maladie complémentaire (CMU-C) et de l’aide médicale d’Etat. Le reste du financement de la CSBM est assuré d’une part par les opérateurs de couvertures maladie complémentaires (13,7% en 2011) et d’autre part par les ménages (9,6% en 2011). La part restant à la charge des ménages pour le financement des dépenses de santé s’est stabilisée à 9,6% depuis 2009.
311
312 Différents facteurs expliquent la croissance continue des dépenses de santé ces dernières décennies, croissance qui a depuis les années 1960 régulièrement excédé celle de la richesse nationale :
313
314 * Le progrès médical et scientifique offre des avancées majeures et bénéfiques mais les nouvelles techniques peuvent présenter un coût considérable, par exemple les greffes.
315 * Le développement économique : le financement collectif solvabilise les ménages, la France a les taux de remboursement les plus élevés du monde.
316 * L’existence d’une offre de soins développée et performante et la liberté d’accès à cette offre.
317 * Des facteurs socio-culturels : tendance à accéder à toujours plus de santé, baisse du seuil d’acceptation de la douleur, médicalisation de problèmes sociaux ou psychologiques, nouvelles pathologies liées à l’angoisse, la toxicomanie, les difficultés familiales…
318 * Le vieillissement de la population : les plus de 65 ans représentent 16% de la population mais 36% des dépenses d’assurance maladie, on observe un accroissement de recours à la médecine de ville et à la consommation de médicaments après 50 ans et une hausse de recours aux soins hospitaliers après 60 ans.
319 * Le poids croissant, lié au vieillissement de la population, des dépenses occasionnées par les affections de longue durée (ALD), prises en charge à 100% par la sécurité sociale : 9 millions de personnes sont concernées, soit 15% de la population (25% en 2025 selon la CNAMTS), et les personnes en ALD consomment 7 fois plus de soins que celles qui ne sont pas concernées.
320 * Les dépenses de santé sont concentrées : 5% des patients bénéficient de 60% des remboursements, les mesures d’économies qui touchent l’ensemble de la population n’ont donc pas d’impact directement proportionnel.
321
322 Tous ces facteurs font que la régulation des dépenses de santé ne peut venir du consommateur ; comme le fait remarquer Béatrice Majoni d’Intignano : //« Aucun équilibre spontané ne se réalise entre demande, offre et financement. La régulation publique ou le marché doivent toujours y pourvoir et les solutions pour y parvenir diffèrent selon les pays ».// (Cahiers Français n°369)
323
324 En France la régulation est mixte : ni totalement administrée, ni totalement libérale.
325
326 Le déficit de la branche maladie atteint 900 millions en 2018, en baisse de 4 milliards sur un an, à son plus bas niveau depuis 1999. Ce niveau de déficit élevé a conduit à mobiliser différents leviers de régulation des dépenses de santé en cherchant à agir sur les principaux postes qui composent la répartition des dépenses : l’hôpital, les soins de ville et les médicaments.
327
328 | |En mds d’euros|En %
329 |Soins hospitaliers| 83,6| 46,4
330 |Soins de ville| 45,7| 25,4
331 |Transport des malades| 3,9| 2,2
332 |Médicaments| 34,7| 19,3
333 |Autres biens médicaux (optique, prothèses..)| 12,1| 6,7
334 |Total| 180|100
335
336 Répartition de la consommation de soins et de biens médicaux en 2011
337
338 (Source, DREES, les comptes de la santé)
339
340 Treize plans de stabilisation ont été mis en place depuis la fin des années 1970, avec des effets limités ; en 1996 (ordonnances Juppé), il a été instauré une régulation globale des dépenses de l’assurance maladie avec la création d’un objectif global à ne pas dépasser, l’ONDAM, (objectif national des dépenses d’assurance maladie) comportant plusieurs sous-objectifs, médecine de ville, secteur hospitalier, secteur médico-social : //«la réforme de 1996 a introduit une approche totalement novatrice en fixant un objectif annuel à la croissance des dépenses remboursées : l’ONDAM … Avec cette réforme, l’attention s’est déplacée du déficit vers le niveau de la dépense remboursée. » //Mais//, « l’ONDAM n’a pas été assorti des mécanismes de régulation et/ou de contraintes susceptibles d’obliger les acteurs à le respecter ». (//Béatrice Majoni d’Intignano//).//
341
342 Il est vrai que, depuis sa création, l’ONDAM a été presque toujours dépassé mais cependant la tendance récente a été marquée une dynamique positive. D’une part, on observe une adéquation croissante entre l’ONDAM, voté en lois de financement de la sécurité sociale, et la dépense effectivement constatée : en 2011, pour la première fois depuis 1999, la dépense d’assurance‐maladie a progressé conformément à l’objectif fixé par la LFSS 2011 (+ 2,9 %).
343
344 == 4.2. L’accès aux soins ==
345
346 La régulation de la médecine de ville traduit la volonté d’introduire au moins partiellement une régulation par les prix sur la demande de santé ; l’augmentation du reste à charge des ménages doit amener ceux-ci à restreindre leur consommation.
347
348 L’assurance maladie de base ne couvre pas en effet l’intégralité des dépenses de santé en raison de l’existence du ticket modérateur qui laisse une part à la charge de l’assuré et la tendance des politiques actuelles est d’aller dans le sens d’une responsabilisation des assurés dans leur comportement de soins, notamment depuis la loi du 13/08/04 (réforme Douste- Blazy).
349
350 Un certain nombre de plans gouvernementaux ont accru le ticket modérateur, c’est-à-dire la part de la dépense qui n’est pas prise en charge par la sécurité sociale ; la loi du 13/8/04 élève le ticket modérateur si le patient consulte en dehors du parcours de soins coordonné ou n’a pas déclaré de médecin traitant.
351
352 La loi du 13/8/04 instaure à partir de 2005 une contribution forfaitaire d’un euro à la charge des assurés, sur toute consultation ou acte médical, radiologique, biologique (dans la limite de 50 euros /an) ; cette contribution, qui vient en déduction du remboursement, ne s’applique pas pour les actes concernant les mineurs, les femmes enceintes et les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C).
353
354 Depuis 2006, il a été instauré une franchise de 18 euros pour les actes médicaux (en ville et à l’hôpital) onéreux, dont le coût est supérieur à 120 euros, auparavant totalement pris en charge par l’assurance maladie.
355
356 Depuis 2008, il a été instauré des franchises médicales, 0,50 cts par boîte de médicament et acte paramédical, 2 euros pour le transport médical avec un plafond de 50 euros par an et de 2^^ ^^euros/jour pour les actes médicaux, 4 euros/jour pour les transports médicaux. Néanmoins des exonérations de participation sont prévues pour les femmes enceintes, les mineurs, les bénéficiaires de la CMU-C et les patients en ALD.
357
358 L’action de régulation sur la demande trouve ses limites dans le déplacement qu’elle risque d’opérer vers les financements privés, la question de l’équité, et une certaine rigidité de la demande par rapport au prix pour un bien tel que la santé.
359
360 Le premier levier est l’action sur la démographie médicale, avec l’idée qu’une diminution de l’offre entraînera une diminution des dépenses : en 1971 a été instauré un numérus clausus pour l’accès en 2^^ème^^ année de médecine, également en odontologie, pharmacie, et pour les sages-femmes. En 1984, il a été décidé d’introduire une régulation des spécialités, mais les quotas globaux ne règlent pas la question de l’inégale répartition géographique du corps médical (déserts médicaux). De plus, certains secteurs de la médecine connaissent aujourd’hui de forts besoins, médecine scolaire, médecine du travail, prévention, secteur hospitalier, et le vieillissement démographique du corps médical laisse entrevoir des risques de besoins non satisfaits dans certaines spécialités, par exemple en ophtalmologie.
361
362 La loi HPST prévoit un pilotage de la démographie médicale au niveau de l’internat avec une répartition des postes par spécialité et par région, de même que la fixation du nombre de places en formation de médecine générale.
363
364 Le deuxième levier est d’agir sur les prescriptions : les différentes conventions médicales signées depuis 1971 entre la sécurité sociale et les syndicats représentatifs des professions médicales instaurent des outils visant à inciter les praticiens à prescrire moins et mieux, dispositions pas toujours bien acceptées par le corps médical.
365
366 == 4.3. La responsabilisation des acteurs promue par la réforme de l’assurance maladie du 13/8/2004 et l’évolution ultérieure ==
367
368 * **Responsabilisation des patients**
369 ** Création d’un DMP, dossier médical personnel informatisé dans le but de favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins ; ce dossier se met en place progressivement mais il n’est pas pour le moment obligatoire.
370 ** Les assurés et ayants droits à partir de 16 ans doivent choisir un médecin traitant, généraliste ou spécialiste, comme médecin de premier recours, et doivent en informer la CPAM ; à défaut ou en cas de recours à un autre médecin sans prescription du médecin traitant, le montant du ticket modérateur est relevé sauf urgence. L’obligation d’orientation par un médecin traitant ne s’impose pas pour les consultations simples chez le dentiste, le pédiatre, le gynécologue, et l’ophtalmologue.
371 ** Le tiers payant est dorénavant réservé aux patients qui acceptent la substitution générique.
372 * **Responsabilisation des praticiens**
373 ** Renforcement du contrôle des prescriptions d’arrêts de travail, les médecins gros prescripteurs sont sanctionnés financièrement et l’assuré doit rembourser le montant des IJ (indemnités journalières) si l’arrêt s’avère abusif ; depuis 2006, la CNAMTS a sensiblement renforcé ses actions de contrôle en créant une structure ad hoc (direction du contrôle contentieux et de la répression des fraudes).
374 ** Possibilité de mise sous accord préalable des gros prescripteurs d’actes ou de soins (2008), développement de contrôles a priori.
375 ** Meilleure transparence et information du coût des actes médicaux : obligation de devis pour les actes coûteux, les CPAM peuvent sanctionner les médecins qui n’affichent pas leurs tarifs et ceux qui pratiquent des dépassements « sans tact ni mesure ». (2008)
376 ** Les revalorisations tarifaires des actes des médecins de ville sont désormais articulées au respect de l’ONDAM soins de ville voté dans la loi de financement de la sécurité sociale.
377 ** Par ailleurs l’accent est mis sur la notion de parcours de soins du patient et la coordination médecine de ville, hôpital et secteur médico-social.
378 ** La politique de gestion du risque s’est développée avec la contractualisation entre l’assurance-maladie et les professionnels de santé : elle passe à la fois par des outils collectifs (par exemple les accords de bon usage des soins, (ACBUS) et des outils de contractualisation individuelle, notamment le CAPI (contrat d’amélioration des pratiques individuelles) devenu contrat de performance.
379
380 * **Responsabilisation des organismes complémentaires**
381 ** Interdiction faite aux complémentaires santé sur la base de « contrats responsables », de prendre en charge les relèvements pénalisants du ticket modérateur, sinon perte des avantages fiscaux dont elles bénéficient.
382 ** Les franchises médicales ne peuvent être prises en charge par les organismes complémentaires, ni la participation forfaitaire d’un euro.
383 ** Taxation des complémentaires santé à hauteur de 1md d’euros, justifiée par le poids des ALD prises en charge à 100% par la Sécurité sociale, ce qui a entraîné un déplacement d’une partie des dépenses des organismes complémentaires sur la Sécurité sociale.
384
385 == 4.4. Les dépenses pharmaceutiques ==
386
387 La difficulté de régulation des dépenses de consommation des médicaments tient au fait que les principaux producteurs sont des laboratoires privés qui relèvent d’une logique commerciale et occupent une place importante dans le tissu industriel, avec 40% du chiffre d’affaires réalisé à l’exportation. Le prix des médicaments est fixé par le comité économique des produits de santé (CEPS) par voie de convention avec les laboratoires.
388
389 L’action publique porte sur la baisse du coût et des volumes des médicaments remboursables et la taxation des activités.
390
391 * La politique de développement des médicaments génériques depuis 1996 (13% des médicaments remboursables vendus en 2012) a permis selon l’IGAS de réaliser 10 mds d’euros d’économies entre 2002 et 2012 mais ce mouvement tend à s’essouffler.
392 * Une politique de déremboursement des médicaments à service médical rendu jugé insuffisant a été conduite.
393 * Il a été instauré une contribution spécifique applicable aux dépenses de promotion des médicaments au profit de la CNAMTS.
394 * La taxation sur le chiffre d’affaires des laboratoires pharmaceutiques a été renforcée.
395
396 On observe un ralentissement sensible de la progression de consommation de médicaments amorcé en 2008 et marqué en 2011.
397
398 == 4.5. Le secteur hospitalier ==
399
400 Le secteur hospitalier représente un poids important dans les dépenses de santé ; depuis les années 1980, l’Etat a mené une politique de recomposition de l’offre hospitalière jugée excédentaire et inadéquate. Pour les hôpitaux publics, on est passé du financement initial au prix de journée (très inflationniste), au budget global en 1984 et aujourd’hui à la T2A (tarification à l’activité) et d’importants moyens ont été mobilisés dans un souci de rationalisation des dépenses.
401
402 * **Plan hôpital 2007 **
403 ** relance de l’investissement pour moderniser l’hôpital public avec le soutien massif de l’Etat (9 mds sur la période 2002/2006) : le taux de vétusté des équipements était de 68% en 2000.
404 ** assouplissement du code des marchés publics et modernisation de la gestion hospitalière.
405 ** développement des alternatives à l’hospitalisation et des soins palliatifs.
406 * **Plan hôpital 2012 : 10 mds pour la période 2007/2012 :**
407 ** mise aux normes des bâtiments et informatisation des systèmes hospitaliers
408 ** amélioration des conditions de travail et d’accueil : objectif 80% de chambres individuelles
409 ** renforcement des complémentarités des hôpitaux sur un même territoire de santé, en développant les complémentarités secteur public/secteur privé.
410 * **Augmentation du forfait hospitalier**
411
412 Le forfait journalier est la participation de l'assuré aux frais d'entretien et d'hébergement pour toute hospitalisation de plus de 24 heures (sauf bénéficiaires CMU-C, AME...). Il n'est pas pris en charge par la [[Sécurité Sociale>>url:http://www.assurprox.com/mutuelle/securite-sociale.html]] mais peut être remboursé par la complémentaire santé. Le forfait hospitalier a été augmenté le 1er janvier 2007.
413
414 * **Plan Santé présenté en septembre 2018 par Agnès Buzyn**
415
416 Il vise à une réorganisation du système de santé, en décloisonnant médecine de ville et hôpital et en améliorant l'accès aux soins, très inégalement réparti sur le territoire où certains départements manquent de médecins. Plutôt qu'un système bâti sur le curatif et centré sur l'hôpital depuis 1958. Il est annoncé le maintien des établissements actuels, mais une refonte du système de financement.
417
418 = Bibliographie et sites =
419
420 * //Leçons de droit social et de droit de la santé//, Rémi Pellet, Arnaud Skzryerbak, Sirey, octobre 2008
421 * "La santé, quel bilan ?//", Cahiers français//, n° 369, juillet-août 2012, La Documentation française), Pierre de Montalembert
422 * DREES, document de travail, //série et statistiques//, n°185, septembre 2013, Comptes nationaux de la santé 2012
423 * La gouvernance du secteur social et médico-social, //ASH //cahier, n°2675, 24/9/2010
424 * BORGETTO (M.) et LAFORE (R.), Droit de l’aide et de l’action sociales, LGDJ-Lextenso éditions, 9e édition, 2015, 778 p.
425 * TRUCHET (D.), Droit de la santé publique, Paris : Dalloz, 9e édition, 2016, 320 p.
426 * Ministère des Affaires sociales et de la Santé [en ligne], disponible sur [[http:~~/~~/social-sante.gouv.fr>>https://solidarites-sante.gouv.fr/||rel=" noopener noreferrer" target="_blank"]]
427
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