Par Denis Fraysse
Dernière mise à jour : octobre 2019

• 1. Définitions
• 2. L'évaluation des risques
• 3. La réglementation
• 4. Les acteurs et leurs rôles
• 5. Les outils de prévention des risques sanitaires
• 6. Les outils de gestion des crises sanitaires

1. Définitions

Le risque sanitaire désigne le risque, immédiat ou à long terme, représentant une menace directe pour la santé des populations et nécessitant une réponse adaptée du système de santé. Il dépend de la nature du contaminant - ou polluant -, de sa toxicité, de la durée et de l'importance de l'exposition de l'homme.

Les contaminants - ou dangers - sont de nature à porter atteinte à la santé des hommes, des animaux et des végétaux, à la chaine alimentaire et peuvent être classés en trois familles :

• Les contaminants biologiques, appelés aussi agents pathogènes, tels que les champignons, les bactéries, les virus, les parasites. On peut y associer les vecteurs responsables de la transmission d’agents pathogènes à l’homme et à l’animal tels que moustiques, rats…
• Les contaminants chimiques tels que les métaux lourds, les hydrocarbures ou les dioxines,
• Les contaminants physiques : les rayonnements ionisants, les rayons ultraviolets, les champs électromagnétiques, le bruit et les températures extrêmes (froid, chaleur).

L'homme peut être exposé à ces contaminants :

• Par voie digestive, via l’eau ou les aliments, par défaillance dans les mesures d’hygiène individuelle (lavage des mains) ou collectives ;
• Par voie respiratoire, via l’inhalation de gaz ou de particules ;
• Par voie cutanéo-muqueuse : effraction cutanée (piqûre ou coupure accidentelle, projections sur peau lésée), projections sur muqueuse, projections sur peau saine, exposition externe aux rayonnements ionisants.

Epidémie ou Pandémie : propagation rapide d’une maladie contagieuse, le plus souvent d’origine infectieuse, à un grand nombre de personnes (épizootie pour les animaux).

Autres risques : risque agroalimentaire ; risques naturels : leptospirose transmise par le rat, échinococcose transmise par le renard, canicule... ; bâtiments insalubres - amiante, plomb, humidité, pollution de l'air - ; risques technologiques ; risques liés aux champs électromagnétiques ; micropolluants.

Application aux collectivités 

Risques sanitaires courants auxquels les collectivités territoriales doivent faire face : restauration scolaire, crèches, piscines, bâtiments accueillant du public, ordures ménagères, assainissement... C’est le Maire qui engage une procédure d’insalubrité pour l’immeuble et la transmet au Préfet.

Exemples de risques pour les équipements des collectivités : légionellose dans les installations d’eau chaude sanitaire, les contaminations microbiologiques (virus, parasites ou bactéries) de l’eau du robinet, des eaux de baignade ou des aliments des cantines scolaires.

2. L'évaluation des risques

L’évaluation des risques sanitaires et environnementaux ou évaluation quantitative des risques sanitaires (EQRS) repose sur quatre étapes préconisées par l’Union Européenne pour les substances nouvelles et existantes (règlement 1488/94/CE).

1. L’identification des dangers consiste à répertorier les agents auxquels sont potentiellement exposées les populations et à identifier leurs effets nocifs.
2. L’évaluation de l’exposition (concentration/dose) est incertaine, particulièrement pour des expositions antérieures. Elle recourt souvent à des scénarios possibles d’exposition variant suivant les voies de transfert, des vitesses de déplacement d’une substance et de sa transformation ou de sa dégradation.
3. La définition de la relation dose de l’agent et ses effets nocifs sont caractérisés par une "valeur toxicologique de référence" (VTR).
4. La caractérisation du risque qui comprend l’estimation du risque et l’analyse de l’incertitude entourant l’évaluation du risque. L’évaluation des risques présente des incertitudes et des limites et doit s’appuyer sur des méthodes rigoureuses, transparentes et indépendantes.

Les limites : les incertitudes

Pour une substance, une voie et une durée d’exposition données et pour un type d’effet donné, différentes VTR peuvent être proposées par les organismes ou agences spécialisés établissant ces valeurs.

Exemple : la VTR pour l’exposition chronique aux dioxines varie entre 0,006 picogramme/jour (organisme américain US EPA) et 1 picogramme/jour (OMS, Anses).

Dans le cadre de l’évaluation des risques, un choix doit alors être réalisé parmi ces différentes VTR. Plusieurs organismes français tels que la Direction Générale de la Santé (DGS) ou l’Institut de Veille Sanitaire (InVS) ont réfléchi aux différents critères permettant de faire un choix parmi ces VTR, mais il n’y a pas encore de méthodologie harmonisée de choix des VTR au plan national. En conséquence, dans la plupart des cas, c’est la valeur la plus précautionneuse pour l’homme qui est retenue.

L’étude de la toxicité des substances est réalisée sur les animaux en laboratoire (rats, singes…) et les valeurs obtenues sont extrapolées au niveau humain à l’aide de facteurs d’incertitudes.

Exemple : pour la VTR de la dioxine, un facteur 3 pour l’extrapolation de l’animal à l’homme et un facteur 10 pour la variabilité humaine sont appliqués aux résultats de l’étude de toxicité réalisée sur la reproduction de singes rhésus (au total facteur 30).

Les VTR ne concernent que la molécule elle-même et rarement ses métabolites ou sous-produits de dégradation, alors que dans l'organisme ou dans l'environnement, les phénomènes toxiques mettent souvent en jeu de nombreuses synergies.

Pour de nombreux risques de santé liés à l'environnement, les connaissances sont encore parcellaires, incertaines, voire inexistantes. L'apparition des effets sanitaires de certains produits est parfois différée, rendant difficile l'identification des liens de cause à effet - exemple de l’amiante.

3. La réglementation

Directive n°93-67/CEE du 20 juillet 1993 établissant les principes de l’évaluation des risques pour l’homme et l’accroissement des substances nouvelles

Directive REACh du 18 décembre 2006 : enregistrement, évaluation, autorisation des produits chimiques

Les Code de la santé publique (article sur le CLS) et Code de l'environnement - article L. 220-1 et suivants - ont introduit l’obligation d’étudier, dans le cadre de l’étude d’impact, les effets d’un projet sur la santé humaine

Loi du 1^er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et au contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme

Arrêté du 1^er février 2010 relatif à la surveillance des légionnelles dans les installations de stockage et de distribution d’eau chaude sanitaire

Loi du 9 février 2015 relative à la sobriété, à la transparence, à l’information et à la concertation en matière d’exposition aux ondes électromagnétiques

Loi du 9 août 2016 pour la reconquête de la biodiversité, de la nature et des paysages

4. Les acteurs et leurs rôles

L'Etat : le ministère de la Santé établit la stratégie nationale de la santé et le plan national santé environnement qui a pour ambition de réduire l’impact des altérations de notre environnement sur notre santé.

En tant que gardien de l'intérêt général et protecteur des citoyens, l’Etat organise et planifie la gestion de crise. Les Agences Régionales de la Santé ARS participent à la préparation des mesures concourant à la défense et à la sécurité nationale et contribue à la gestion de situations sanitaires exceptionnelles, sous l’autorité des Préfets. L’Etat dispose de plans, développés au niveau local ou national en prévision d’accidents de grande ampleur et de catastrophes, destinés à favoriser la qualité de sa réaction et de ses actions.

Exemples de plans : le plan rouge (secourir un nombre important de victimes), le plan ORSEC (Organisation de la Réponse de la SEcurité Civile), le plan grand froid, le plan bleu (canicule), le plan pandémie grippale

Les agences de l’Etat : Santé publique France, issue de la fusion de l’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES), de l'Institut de Veille Sanitaire (InVS) et de l'Etablissement de Préparation et de Réponse aux Urgences Sanitaires (EPRUS). On peut citer également l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité des Médicaments et des produits de santé) et l’ANSES (Agence Nationale de SEcurité Sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail).

Les partenaires de l'Etat : les associations privées tel que la Croix Rouge française, la protection civile française, les ONG (Organisations Non Gouvernementales) sont autant de relais pour l’État afin de gérer une situation de crise.

Les régions agissent au travers des Plans régionaux sur la qualité de l’air et la mise en œuvre du financement des actions des Plans Régionaux de Santé Publique (PRSP) établis par les Agences Régionales de Santé (ARS).

Les communes participent par le biais des contrats locaux de santé (CLS), en encourageant les actions de prévention sanitaire, d’accompagnement social, de cadre de vie (logement, transports, environnement physique, etc.) au sein des territoires les plus vulnérables. Elles agissent aussi de façon facultative et volontariste en menant des politiques locales de santé publique par la création de centres municipaux de santé (CMS) ou par la mise en place d’un Agenda 21 et Agenda santé. Elles interviennent également dans l’organisation et participent aux actions de prévention et d’information sur les risques.

Exemple

La Ville de Saint-Denis a signé un CLS avec l’Etat (ARS et Préfecture), le Département, la CPAM et le centre hospitalier de Saint Denis le 30 juin 2015. Six thématiques ont alors été retenues comme prioritaires pour le territoire : l’accès à la santé des personnes en situation de précarité ; l’offre de soins de premier recours ; la santé mentale ; les conduites à risques et addictions ; la nutrition et l’activité physique ; la santé environnementale avec un focus particulier sur l’habitat et sur la qualité de l’air. 

5. Les outils de prévention des risques sanitaires

Etudes d’impact

C’est une étude nécessaire à l’évaluation environnementale et préalable à la réalisation d’équipements. Elle permet d’estimer les effets probables sur l’environnement d’un projet et de préciser les mesures envisagées tendant à supprimer, réduire ou compenser les dommages éventuels. L’étude d’impact sur l’environnement relève de la responsabilité du maître d’ouvrage et peut être également appelée étude d’incidences sur l’environnement.

Une étude d’impact d’un projet doit répondre à trois objectifs :

• aider le maître d’ouvrage à concevoir un projet respectueux de l’environnement et les dispositions sur lesquelles il s’engage pour en atténuer les impacts,
• éclairer l’autorité administrative qui délivre l’autorisation sur la nature et le contenu de la décision à prendre,
• informer le public et lui donner les moyens de jouer son rôle de citoyen averti et vigilant. L’étude d’impact est la pièce maîtresse du dossier d’enquête publique qui constitue le moment privilégié de l’information du public.

Selon l’article R5128-8 du code de l’environnement, l’étude d’impact doit présenter :

• « 1º Une analyse de l’état initial du site et de son environnement (…) ;
• 2º Une analyse des effets directs et indirects, temporaires et permanents de l’installation sur l’environnement (…) ;
• 3º Les raisons pour lesquelles, notamment du point de vue des préoccupations d’environnement, parmi les solutions envisagées, le projet présenté a été retenu ;
• 4º Les mesures envisagées par le demandeur pour supprimer, limiter et, si possible, compenser les inconvénients de l’installation (…) ;
• 5º Les conditions de remise en état du site après exploitation (…) ».

Application aux collectivités 

Type de projet nécessitant une étude d’impact préalable : les infrastructures routières (autoroutes et routes > 3 km), les ouvrages d’art (ponts et tunnels), les infrastructures de transport (métro, tramway, gares ferroviaires), les aéroports et aérodromes, les parcs éoliens et photovoltaïques les stations d’épuration mais aussi les zones d’aménagement concerté (ZAC). Liste exhaustive à l’annexe de l'article R122-2 du code de l’environnement.

Etudes de risques sanitaires et environnementaux

L’évaluation des risques sanitaires (ERS) dans les études d’impact a pour objectifs d’étudier les effets potentiels sur la santé d’une activité (émissions, rejets et nuisances) et de proposer des mesures compensatoires adaptées. Il s’agit d’un outil d’aide à la décision. La démarche ERS a pour but de caractériser le site, d’identifier les dangers et d’évaluer l’exposition.

L’ERS doit être établi :

• sur la base de valeurs réelles (lorsque l’installation n’existe pas encore, il y a lieu de se baser sur celles de sites similaires déjà exploités) ;
• avec prise en compte du point « zéro » : qualité des milieux environnants (air, sol, eau…) à proximité du site avant toute activité notamment (si le site existe déjà, mesurer ce point « zéro » lorsqu’il est à l’arrêt).

Application aux collectivités 

Les études de risques sanitaires peuvent être menées lors des études d’impact préalables à l’installation d’un incinérateur des ordures ménagères ou de station d’épuration possédant des installations d’incinération.

6. Les outils de gestion des crises sanitaires

Etabli par le ministère de la santé, le dispositif Organisation de la Réponse du système de santé en situations SANitaires exceptionnelles (ORSAN) formalise une meilleure coordination régionale des dispositifs existants dans les 3 secteurs sanitaires (secteurs ambulatoire, hospitalier et médico-social). Mis en œuvre de manière exceptionnelle, il est organisé suivant 5 volets correspondants aux 5 situations susceptibles d’impacter le système de santé :

• - accueil massif de victimes non contaminées « ORSAN AMAVI »
• - prise en charge de nombreux patients suite à un phénomène climatique « ORSAN CLIM »
• - gestion d’une épidémie ou pandémie sur le territoire national « ORSAN EPI-VAC »
• - prise en charge d’un risque biologique connu ou émergent « ORSAN BIO »
• - prise en charge d’un risque nucléaire, radiologique et chimique NRC « ORSAN NRC »

Une partie de ce dispositif a été déclenché dès l’été 2014 pour la prise en charge éventuelle de patients atteints d’Ebola.

 Le Plan Communal de Sauvegarde (PCS), obligatoire pour les communes soumises à un risque, détermine les mesures immédiates de sauvegarde et de protection des personnes, fixe l'organisation nécessaire à la diffusion de l'alerte et des consignes de sécurité, recense les moyens disponibles et définit la mise en œuvre des mesures d'accompagnement et de soutien de la population. Le Maire peut également créer la RCSC (Réserve Communale de Sécurité Civile). Elle est composée de bénévoles et n’interfère pas avec les services de secours. Elle peut contribuer à l’élaboration, à l’actualisation et à la mise en œuvre du PCS et veiller à l’information et à la préparation de la population, prendre en charge l’assistance matérielle aux personnes sinistrées et les aider dans leurs démarches administratives.

Le PCS contient le Document d’Information Communal sur les Risques Majeurs (DICRIM). Ce document consultable en mairie a pour objectif d’informer les habitants de la commune sur les risques naturels et technologiques, les mesures de prévention, de protection et de sauvegarde mises en œuvre, les moyens d’alerte en cas de risque.

Il indique aussi les consignes de sécurité individuelles à respecter. Ces consignes doivent faire l’objet d’une campagne d’affichage. 

Exemple

La ville de Montpellier réalise chaque année un exercice de simulation d’un accident majeur. Elle a instauré un comité de suivi du PCS, qui est une réunion annuelle d'échanges entre les différents acteurs liés à la prévention et à la gestion des risques (services de la mairie, représentants de l'Etat, organismes, partenaires...). Il a pour but de développer les axes d'orientations en matière de prévention et gestion des événements majeurs sur la ville, de partager une culture du risque (exercices, événements ou accidents importants, actions de la ville, initiatives des partenaires, réglementation) et mobiliser en continu les acteurs sur le PCS pour s'assurer de son opérationnalité (procédures, organisation communale...).