Par Karine Brument
Dernière mise à jour : novembre 2018

Les dispositions du décret 85-603 modifié prévoient que le CHSCT procède à une enquête à l’occasion de chaque accident de service. Ces enquêtes sont effectuées par une délégation comprenant un représentant de la collectivité et un représentant du personnel, assistée par l’assistant/conseiller de prévention et éventuellement le médecin de prévention.

1. Pourquoi analyser les accidents ?

L’analyse des accidents de service contribue au processus d’amélioration continue de la prévention des risques professionnels.
Analyser les accidents de service permet de mettre en place des mesures de prévention et d’éviter qu’ils ne se reproduisent.
La démarche ne consiste en aucun cas à définir des responsabilités ou déterminer les coupables. Le rôle du groupe de travail est de rechercher l’ensemble des faits qui ont concouru à la survenue de l’accident afin d'en comprendre la genèse et d’éviter ainsi qu’un accident du même type ne se reproduise ou que d'autres accidents ne se produisent.

2. Qui analyse ?

Les acteurs importants de la prévention des risques dans la collectivité sont collectivement invités :

  • La victime : ce n’est pas toujours possible car les conséquences psychologiques peuvent masquer la réalité des faits.
  • Les témoins éventuels : apportent une description complète dans l’enchaînement des évènements.
  • Un membre du CHSCT : représente les agents pour les problèmes liés à la prévention. L’analyse d’accident est une de leurs missions.
  • Le responsable hiérarchique de la victime : il connaît le travail à effectuer, les moyens disponibles, l’organisation du service.
  • Un membre de la hiérarchie ayant pouvoir de décision : apporte le soutien de la direction ou du service, dispose de la délégation nécessaire pour engager des actions.
  • Un animateur désigné par le groupe de travail : le conseiller de prévention de la collectivité ou du Centre de Gestion - il connaît bien la méthode d’analyse, veillera à la cohérence de la démarche, la pertinence des mesures proposées.
  • Des personnes compétentes : cette participation est facultative, le groupe de travail doit avoir la possibilité de faire appel à des techniciens, ou d’autres compétences pour l’aider à la recherche des causes ou de solutions lors de l’exploitation de l’arbre des causes.

3. Comment analyser les accidents ?

3.1.  L’analyse quantitative

C’est l’étude des données statistiques des accidents de service. Elle nécessite une bonne traçabilité de ces derniers. Elle permet ainsi d’avoir une vision globale des risques d’accidents et de fixer les priorités de façon globale.
A ce titre, une présentation des accidents de service de l’année fait l’objet d’une présentation en CHSCT servant ainsi de base de travail pour définir la politique de prévention de la collectivité.

3.2. L’analyse qualitative

3.2.1. Le recueil des faits

Cette opération, que l’on présente souvent comme une simple requête consistant à recueillir les déclarations des témoins et des acteurs et notamment de la victime lorsque cela est possible, nécessite pourtant la plus grande attention. Les faits retenus doivent être concrets, observables, concis et le plus précis possible. Le recueil des faits doit se faire le plus rapidement possible après l'événement : sur le lieu même de l'accident afin que les éléments techniques ou matériels ayant contribué à l'accident ne soient pas corrigés, enlevés ou déplacés.
Deux méthodes principales permettent de réaliser cette analyse de l’accident après le recueil des faits :

  • La méthode de l’arbre des causes
  • La méthode des 5M ou diagramme d’Ishikawa

3.2.2. La méthode de l’arbre des causes

Cette méthode est basée sur la recherche des faits et la prise en compte de l’ensemble des composantes techniques, organisationnelles, humaines de l’activité et de leurs interactions. L’arbre des causes permet d’ouvrir le champ des mesures de prévention possibles sans se limiter uniquement aux mesures de protection individuelle et rappel des consignes. L’arbre des causes est une représentation graphique qui permet de visualiser l’enchaînement logique des faits qui ont provoqué l’accident. Il s'agit d'un enchaînement logique et non pas seulement chronologique : il doit exister une relation entre les faits, mais ces derniers ont pu se dérouler à des moments éloignés dans le temps ou bien simultanément.
De manière conventionnelle, on construit l'arbre de droite à gauche afin que le sens de lecture (de gauche à droite) corresponde à l'enchaînement logique des faits.
On détermine la ou les causes critiques (primaires) en se posant la question "Qu'a-t-il fallu pour qu'advienne l'accident ?".
Pour chaque cause trouvée, on détermine les causes relatives (secondaires) en se posant les deux questions suivantes :

  • "Est-ce nécessaire que ce fait se produise pour que le fait suivant survienne ?" Cette étape permet de supprimer toutes les informations inutiles.
  • "Est-ce suffisant que ce fait se produise pour expliquer la survenue du fait suivant ?"

Cette étape permet d'assurer l'exhaustivité des informations utiles.

Exemple : l’arbre des causes suite à l’accident d’un agent des services techniques avec brûlures de la jambe gauche

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3.2.3. La méthode des 5M

La méthode des 5M (ou diagramme d’Ishikawa, appelé aussi diagramme en arête de poisson ou diagramme cause-effet) est un outil qui permet d’identifier les causes d’un problème. Il permet de limiter l’oubli des causes et de fournir des éléments pour l’étude des solutions.

Les causes sont classées par grande famille :

  • Matière : matière première, fourniture, pièces, ensemble, qualité…
  • Matériel : machines, outils, équipement, maintenance… Recense les causes qui ont pour origine les supports techniques et les produits utilisés.
  • Main d’œuvre : directe, indirecte, motivation, formation, absentéisme, expérience, problème de compétence…
  • Milieu : environnement physique, lumière, bruit, poussière, localisation, aménagement, température, législation…
  • Méthode : instructions, manuels, procédures, modes opératoires utilisés…

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4. Les conclusions de l'analyse

L’analyse des accidents du travail ne se limite pas à la recherche des causes, il faut également rechercher toutes les mesures qui peuvent être mises en place pour éviter tout autre accident. Ces mesures s’appuient sur les 9 principes généraux de prévention, ainsi que le découpage en 3 catégories de mesures : technique, organisationnelle et humaine.
Après l’élaboration de l’arbre des causes ou de la méthode des 5M, il faut se concentrer sur les causes qui sont essentielles à traiter et déterminer quelles sont les mesures qui sont à adopter.
À partir des mesures définies, il faut établir un plan d’actions.
En application de l’article 41 du décret n°85-603, le CHSCT est informé des conclusions de l’enquête et des suites données.

Sitothèque

  • www.legifrance.gouv.fr :
    • Décret 85-603 modifié relatif à l’hygiène et à la sécurité du travail ainsi qu’à la médecine professionnelle dans la fonction publique territoriale
    • Loi n°83.634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires
  • www.inrs.fr : Institut National de Recherche et de Sécurité
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Créé par Admin CNFPT le 22 novembre 2018
    
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