Par Chloé Gauthé
Dernière mise à jour : décembre 2018

• 1. Population des personnes âgées
• 2. Gouvernance et dispositifs
  • 2.1. L’APA
    • 2.1.1. Caractéristiques
    • 2.1.2. La procédure d’attribution
    • ​​​​​​​2.1.3. Calcul et objet
  • 2.2. Les CLIC
  • 2.3. La CNSA
    • ​​​​​​​2.3.1. Missions
    • ​​​​​​​2.3.2. Ressources
• 3. Favoriser le maintien à domicile
  • 3.1. Les actions sanitaires au domicile des personnes âgées
  • 3.2. Les actions relevant du domaine social au domicile des personnes âgées
  • 3.3. Les CLIC
  • 3.4. La lutte contre l’isolement des personnes âgées
• 4. Le placement des personnes âgées
  • 4.1. L’accueil en établissement
  • 4.2. Le placement chez un accueillant familial
• 5. Un enjeu majeur : l’adaptation de la société au vieillissement
• Bibliographie et sites

La perte d’autonomie liée au grand âge, qualifiée de dépendance, n’est pas nouvelle. Ce qui change aujourd’hui, c’est le nombre de personnes concernées et l’allongement de la période de dépendance qui peut aller de 5 à 15 ans du fait de l’allongement de l’espérance de vie. On définit la dépendance comme la situation d’ «  une personne adulte qui dépend d’un tiers pour les actes élémentaires de la vie courante (s’habiller, faire sa toilette) et qui est inapte à réaliser les tâches domestiques qui lui permettraient de vivre seule dans un logement ordinaire » (rapport Schopflin 1991). La situation de dépendance est donc distincte de celle de maladie.

On estime aujourd’hui entre 1,2 et 1,5 million le nombre de personnes dépendantes, dont 240 000 au lit ou en fauteuil. On considère qu’au-delà de 80 ans, ¼ des personnes sont totalement autonomes, ¼ gravement handicapées, et ½ à mi-chemin entre dépendance et autonomie.

La grande majorité des personnes dépendantes (près de ¾) vivent à domicile et souhaitent y rester, ce qui nécessite la mise en œuvre de politiques publiques d’ampleur.

1. Population des personnes âgées

La France connait une croissance importante et continue des classes d’âge les plus élevées, ainsi qu’une augmentation de la longévité des Français. Les personnes âgées de 60 ans et plus, au nombre de 16 millions aujourd’hui, seront 20 millions en 2030 et près de 24 millions en 2060. Les Français âgés de 75 ans et plus (près de 6 millions en 2016) seront 12 millions en 2060. Et le nombre des plus de 85 ans va quasiment quadrupler, passant de 1,4 million aujourd’hui à 5,4 millions en 2060. Cette “révolution de l’âge”, qui repose sur l’augmentation de l’espérance de vie, plus de 80 ans aujourd’hui en moyenne contre 47 ans en 1900, entraîne un vieillissement de l’âge moyen de la population : il passerait à 45 ans en 2060, contre 41,2 ans en 2016.

Sur le plan économico-social, près de 16 millions de personnes, vivant en France ou à l'étranger, sont retraitées de droit direct d'au moins un régime français. Le montant moyen de la pension de droit direct, tous régimes confondus, s'établissait à 1 322 euros bruts mensuels en 2014 avec de fortes inégalités entre hommes et femmes : 1642 euros bruts pour les premiers, 993 euros bruts pour les secondes. Le montant moyen a crû entre 2006 et 2013 au rythme annuel moyen d'environ 1 point de pourcentage en plus de l'inflation. Cette croissance résulte de l'évolution des pensions des personnes déjà retraitées ainsi que du renouvellement de la population de retraités par le remplacement des retraités les plus âgés, décédés en cours d'année, par de nouveaux retraités disposant en général de carrières salariales plus favorables. L'amélioration du niveau des pensions de retraite a entraîné une diminution régulière du nombre d'allocataires du minimum vieillesse. Au 31 décembre 2017, on dénombre 436 099 bénéficiaires du minimum vieillesse ou de l'allocation supplémentaire d’invalidité. En complément des régimes obligatoires par répartition, une retraite supplémentaire facultative permet à certains retraités de compléter leurs revenus.

Avec le vieillissement de la population, la prise en charge des personnes âgées dépendantes constitue un enjeu politique majeur. La dépendance d’une personne âgée est définie comme un état durable de la personne entraînant des incapacités et requérant des aides pour réaliser des actes de la vie quotidienne. En 2016, en France (hors Mayotte), 8 % des personnes âgées de 60 ans ou plus perçoivent l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), soit 1,2 million de personnes. À l’horizon 2060, selon le scénario intermédiaire des projections de dépendance, le nombre de personnes âgées dépendantes atteindrait 2,3 millions.

Au-delà de 75 ans, 9 % des personnes vivent dans un établissement d’hébergement pour personnes âgées (EHPA). Entre 2012 et 2017, les capacités d’accueil des établissements accueillant des personnes âgées ont augmenté de 6,9 %, soit une nette accélération par rapport aux périodes précédentes. Fin 2018, les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) représentent 63% du total des établissements accueillant des personnes âgées. Cette proportion est en baisse en raison du développement croissant des « résidences senior » ou « résidences autonomie » ou autres lieux de vie alternatifs. Par ailleurs, les services de soins à domicile contribuent à assurer des soins favorisant une prise en charge alternative à l’hébergement en institution. En 2017, ces soins à domicile représentent une valeur de 2,1 milliards d’euros, soit trois fois plus qu’en 2000.

2. Gouvernance et dispositifs

2.1. L’APA

2.1.1. Caractéristiques

Instaurée par la loi du 20 juillet 2001, l’allocation personnalisée d’autonomie est entrée en vigueur au 1/1/2002, prenant la suite de la prestation spécifique dépendance (PSD) créée en 1997. L’APA permet aux personnes dépendantes âgées de plus de 60 ans de financer en partie les aides humaines et techniques qui leur sont nécessaires pour compenser leurs difficultés dans la réalisation des actes de la vie quotidienne.

C’est une prestation d’aide sociale, attribuée par le département, qui ne fait pas jouer l’obligation alimentaire et qui n’est pas récupérable sur succession. C’est une prestation en nature, versée au domicile ou en établissement ; le bénéficiaire doit être âgé d’au moins 60 ans (s’il bénéficiait auparavant de l’ACTP ou de la PCH, il doit choisir à 60 ans, l’APA n’étant pas cumulable avec l’ACTP ni la PCH).

Il doit justifier d’une résidence stable et régulière en France.

En outre, le bénéficiaire doit remplir une condition relative au degré de perte d’autonomie, la perte d’autonomie étant définie par la loi comme l’état de la personne « qui a besoin d’être aidée pour l’accomplissement des actes essentiels de la vie ou requiert une surveillance régulière ». Le degré de perte d’autonomie est évalué au domicile de l’intéressé par une équipe médico-sociale qui comprend au moins un médecin et un travailleur social et en établissement par l’équipe médico-sociale de l’établissement sous la responsabilité d’un médecin coordonnateur. L’évaluation du degré de perte d’autonomie est réalisée au moyen de la grille AGGIR (autonomie gérontologie groupes iso-ressources) qui permet de classer les personnes âgées en 6 groupes iso-ressources (GIR), le GIR 1 comprenant les personnes les plus dépendantes, le GIR 6 celles qui ont conservé leur autonomie pour les actes essentiels de la vie courante. L’APA peut être attribuée aux personnes des GIR 1 à 4.

L’APA est une prestation universelle en ce sens qu’il n’y a pas de condition de ressources pour y accéder, les ressources étant seulement prises en compte pour en moduler le montant.

C’est une prestation égalitaire, à niveaux de ressources et de dépendance égaux, la prestation est la même sur l’ensemble du territoire. C’est une prestation personnalisée.

2.1.2. La procédure d’attribution

Le dossier délivré par les services du département ou un organisme ayant passé convention avec le conseil départemental est adressé au PCG qui en informe le maire de la commune de résidence dans les 10 jours. L’instruction de la demande pour une personne vivant à domicile est réalisée par l’équipe médico-sociale qui élabore un plan d’aide individualisé. Ce plan, indiquant la participation financière du bénéficiaire, doit être soumis au demandeur dans les 30 jours qui suivent le dépôt complet du dossier. La personne âgée dispose d’un délai de 10 jours à compter de la réception de la proposition de plan pour faire valoir ses observations et éventuellement en demander la modification. Les droits à l’APA à domicile sont ouverts à compter de la notification de la décision du PCG. La décision d’attribution appartient au président du conseil départemental sur proposition d’une « commission de l’APA » qu’il préside et ne le lie pas.

L’instruction de la demande pour les personnes vivant en établissement résulte du classement en GIR, qui détermine le tarif applicable et pour les personnes en GIR 1 à 4 le montant de l’APA en fonction des ressources.

L’APA est révisée périodiquement.

​​​​​​​2.1.3. Calcul et objet

Le montant maximal du plan d’aide pour les personnes vivant à domicile est fixé pour chacun des GIR par un tarif national, tenant compte des revenus du foyer :

L’APA accordée est calculée en déduisant du plan d’aide utilisé la participation restant à la charge du bénéficiaire en fonction de ses ressources. La participation est modulée selon les ressources : aux deux extrémités, sont exonérées de participation les personnes dont les ressources sont inférieures à 810,96 euros par mois tandis que celles dont les ressources sont supérieures à 2 986,58 € par mois participent à hauteur de 90% du montant du plan d’aide.

Si le demandeur vit en couple, les revenus de son époux, concubin ou partenaire pacsé sont également pris en compte.

L’APA est une prestation affectée au paiement de certaines dépenses prévues par la réglementation : à domicile, l’APA doit être utilisée pour les dépenses figurant dans le plan d’aide : rémunération d’un salarié, d’un service d’aide à domicile agréé, dépenses d’accueil de jour ou temporaire, d’adaptation du logement, de liaison télé-alarme…

L'APA peut être versée directement aux services d'aide à domicile agréés utilisés par le bénéficiaire, s'il en est d'accord.

Pour faciliter le contrôle, le bénéficiaire doit déclarer au PCG le salarié (qui ne peut être le conjoint) ou le service que l’APA sert à rémunérer, et doit pouvoir produire tous les justificatifs de dépenses. Le contrôle et le suivi de l’aide est effectué par un des membres de l’équipe médico-sociale.

En cas d'hospitalisation dans un établissement de santé pour recevoir des soins de courte durée, de suite et de réadaptation, pendant plus de 30 jours, le versement de l’APA est suspendu.

En établissement, le montant de l’APA est égal au montant des dépenses correspondant au degré de dépendance du demandeur, défini par les tarifs de l’établissement diminué éventuellement de la participation de l’intéressé. Mais la loi prévoit de laisser un minimum à la personne placée, 93 euros par mois ou 10% de ses ressources. En établissement, l’APA est versée directement à l’établissement.

2.2. Les CLIC

Les centres locaux d’information et de coordination sont des services de proximité relevant de la compétence des départements et soumis au champ de la loi du 2/1/2002, (CASF L312-1).

Il s’agit de guichets unique de proximité gratuits pour toutes les personnes âgées de 60 ans et plus, leur famille, les aidants, leur entourage et s’adressent également aux professionnels de santé et aux acteurs de la gérontologie.

Les CLIC ont pour missions :

• d’accueillir, écouter et informer le public afin de lui apporter une meilleure connaissance des possibilités qui s’offrent aux personnes âgées en matière d’aides financières, humaines, matérielles, administratives, d’hébergement, d’amélioration de l’habitat, d’offre de soins, d’accès aux loisirs et aux structures d’accueil.
• d’orienter et aider dans les choix des aides au maintien à domicile et/ou dans les démarches administratives pour la constitution de dossiers notamment pour l’aide ménagère, l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), l’aide sociale à l’hébergement et allocation de solidarité pour les personnes âgées (ASPA).
• de soutenir et accompagner la personne âgée dans son projet de vie.
• de coordonner les interventions autour de la personne âgée et les acteurs du domaine gérontologique.

Il existe 3 niveaux de labellisation des CLIC : les CLIC de niveau 1 exercent seulement les missions d’accueil et d’information, de facilitation des démarches et fédèrent les acteurs locaux ; les CLIC de niveau 2, outre ces missions, évaluent les besoins, élaborent un plan d’accompagnement ; les CLIC de niveau 3 assurent aussi l’évaluation et le suivi des plans d’aide qu’ils mettent en œuvre et coordonnent l’action des différents professionnels.

Les CLIC exercent un rôle important de coordination des acteurs locaux, organismes d’assurance maladie, services de maintien à domicile, Conseil départemental, communes, centres communaux d’action sociale, services de l'Etat, associations, hôpitaux, réseaux de santé, structures d’hébergement, services sociaux, professionnels de santé, acteurs de l'habitat…

Les CLIC constituent souvent un observatoire de la vieillesse et des problématiques liées à la dépendance et jouent un rôle d’animation sur le territoire par des actions collectives d’information et de formation (actions de prévention, conférences, groupes de parole, forums, par exemple sur la mémoire, la prévention routière, le rôle des aidants ou encore la nutrition…).

2.3. La CNSA

Créée par la loi du 30/6/2004, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), établissement public administratif national, a vocation à jouer un rôle central dans la prise en charge de la dépendance des personnes âgées et du handicap.

​​​​​​​2.3.1. Missions

La CNSA a tout d’abord la mission de contribuer au financement de la perte d’autonomie des personnes âgées et handicapées, à domicile comme en établissement, en garantissant une égalité de traitement sur l’ensemble du territoire.

Elle verse des concours aux départements pour financer en partie le versement de l’APA et de la PCH.

Elle répartit entre les ARS les crédits de l’assurance maladie finançant les établissements et services médico-sociaux accueillant les personnes âgées dépendantes et les personnes handicapées.

La CNSA joue un rôle d’expertise technique pour établir des référentiels nationaux d’évaluation des déficiences et de la perte d’autonomie et un rôle d’appui aux ARS pour élaborer les PRIAC (programmes interdépartementaux d’accompagnement du handicap et de la perte d’autonomie).

Elle joue un rôle large d’information, de conseil et de diffusion de bonnes pratiques.
Elle remet chaque année un rapport au Parlement et signe avec l’Etat une COG définissant des objectifs quantitatifs (nombre de places) et qualitatifs (nouveaux besoins).

​​​​​​​2.3.2. Ressources

La CNSA bénéficie de ressources de différentes natures :

• le produit de la contribution de solidarité pour l’autonomie (CSA), égale à 0,3% de la masse salariale, versée par les employeurs publics et privés en contrepartie d’une journée de travail travaillée non payée, et 0,3% de contribution additionnelle sur certains revenus du patrimoine et de placement ;
• 1% du produit de la CSG ;
• une participation des régimes de base d’assurance vieillesse et une participation des régimes d’assurance maladie.

3. Favoriser le maintien à domicile

La politique de soutien à domicile répond à la préférence des personnes âgées et présente un coût collectif moindre que l’accueil en établissement. Elle mobilise aujourd’hui des moyens importants tant dans le domaine sanitaire que social ; c’était un des volets du plan solidarité grand âge (PSGA) 2007-2012 qui a fait suite au plan « vieillissement et solidarités » intervenu en 2004.

Dans la même ligne la loi sur l'adaptation de la société au vieillissement, qui devrait être votée fin 2014 place le domicile au cœur de l’action, (voir fiche sur la dépendance).

3.1. Les actions sanitaires au domicile des personnes âgées

Les SSIAD, services de soins infirmiers à domicile, délivrés sur prescription médicale, permettent l’intervention à domicile de professionnels qui dispensent des soins (soins techniques, soins de base et relationnels) c’est-à-dire des soins d’hygiène et de santé, et apportent une aide pour les actes essentiels de la vie courante (sauf aide ménagère), dans le cadre de services médico-sociaux autorisés par l’ARS. Les SSIAD sont réservés en principe aux personnes âgées d’au moins 60 ans, malades ou dépendantes, et, depuis 2004, sont ouverts aux adultes de moins de 60 ans présentant un handicap ou une maladie invalidante grave. Les soins techniques sont dispensés par des infirmiers salariés ou par convention par des infirmiers libéraux. Les soins de base (toilette médicalisée) et relationnels sont assurés par des aides-soignants salariés, sous la responsabilité d’un infirmier. Si besoin, le SSIAD organise l’intervention de pédicures-podologues, ergothérapeutes ou psychologues sous la coordination d’un infirmier coordinateur.

L’objectif est d’éviter ou de retarder une hospitalisation ou un placement, de permettre à la personne âgée de se maintenir à domicile dans de bonnes conditions de confort, de prévenir ou retarder la dégradation de son état de santé, le coût individuel et collectif restant moins élevé qu’une prise en charge en établissement. Les soins infirmiers à domicile peuvent être dispensés à une personne bénéficiant de l’APA.

Les SSIAD sont créés et gérés par des organismes publics ou privés, CCAS, associations d’aide à domicile… Ils sont financés par l’assurance maladie sous forme de forfait annuel (tiers payant intégral pour le bénéficiaire).

Le plan solidarité grand âge (2007-2012) prévoyait d’augmenter le nombre de places de 40% en 5 ans mais a pris du retard ; les SSIAD souffrent aujourd’hui d’un nombre de places insuffisant (allongement de la durée de prise en charge), et d’une mauvaise répartition géographique sur le territoire.

Un SSIAD peut se réunir avec un SAAD (service d’aide et d’accompagnement à domicile) pour donner naissance à un SPASAD, service polyvalent d’aide et soins à domicile.

L’HAD, hospitalisation à domicile, s’est surtout développée à la fin des années 1990 et permet d’assurer au domicile des soins qui « se différencient de ceux exercés habituellement à domicile par la complexité et la fréquence des actes. » (R712-1CSP). L’ordonnance du 4/9/2003 de simplification du système de santé veut favoriser le développement des structures HAD, compétence aujourd’hui de l’ARS. La ministre de la santé avait annoncé l’objectif de doubler l’activité de HAD d’ici 2018 en réponse à la demande croissante de la population d’être soignée à domicile, à l’impact du vieillissement démographique et à l’augmentation des pathologies chroniques.

Chaque structure doit disposer d’un système de communication à distance permettant de garder 24h sur 24 une liaison entre les patients, les familles et les personnels, et assurer un transfert si nécessaire dans un établissement de santé.

Les hôpitaux et centres de jour : l’hôpital gériatrique de jour assure les diagnostics des affections chroniques et le bilan des déficits pour mettre en œuvre un projet thérapeutique qui peut se poursuivre à domicile et dans lequel la rééducation joue un rôle important : hygiène de vie, diététique, mais ces hôpitaux sont peu nombreux.

Les centres d’accueil de jour ont vocation à accueillir pour une ou plusieurs journées par semaine des personnes âgées vivant au domicile, ce sont des établissements sociaux et médico-sociaux relevant du CASF qui accueillent temporairement et offrent un accompagnement. L’accueil dans ces structures ne bénéficie pas en principe de financement public (sauf pour les personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer qui en sont aujourd’hui le public majoritaire) mais peut entrer dans le plan d’aide de l’APA.

3.2. Les actions relevant du domaine social au domicile des personnes âgées

L’aide ménagère légale est une prestation d’aide sociale qui relève de la compétence obligatoire du département. Elle est accordée aux personnes de plus de 65 ans (60 ans si inaptitude au travail), qui ont besoin pour rester à domicile d’une aide matérielle. Elle peut être versée en nature ou en espèces, elle est soumise à un plafond de ressources.

L’aide ménagère en nature consiste à faire financer par le département l’intervention d’un service ménager de la commune au domicile de la personne âgée. Cette aide légale est limitée à 30h/mois pour une personne seule, 48h pour un couple. Les bénéficiaires participent financièrement à hauteur d’un montant fixé par le PCG, (environ 6 % du coût).

L’aide ménagère en espèces consiste pour le département à verser une allocation représentative de services ménagers égale au maximum à 60% du coût des services ménagers susceptibles d’être accordés, en cas d’absence ou d’insuffisance de service dans la commune, ou de préférence du bénéficiaire.

L’aide ménagère départementale est récupérable sur la partie de la succession supérieure à 46 000 euros.

L’aide ménagère facultative est accordée par les caisses des régimes de retraite au titre de leur action sociale ; elle s’adresse à un public plus large puisqu’elle est ouverte à des personnes dépassant le plafond de l’aide légale départementale et permet de financer un volume d’heures supérieur. Les critères d’attribution et les tarifs sont définis par les organes de chaque caisse, en fonction des ressources, avec donc des disparités d’un régime à l’autre, et il n’y a pas de recours en récupération.

Il faut signaler aussi les prestations facultatives mises en œuvre par les acteurs de l’action sociale, au titre des services de proximité, notamment les CCAS : foyers restaurants (habilités par le PCG), portages de repas, services collectifs de téléalarme, services de dépannage et d’entretien…

Les SAAD, services d’aide et d’accompagnement à domicile, sont portés par un CCAS ou une association. Ils interviennent au domicile en vue d’aider la personne âgée à préserver son autonomie et à maintenir des activités sociales. Les prestations s’inscrivent dans un projet individualisé d’aide et d’accompagnement élaboré à partir d’une évaluation globale des besoins de la personne. Ces services assurent des prestations de services ménagers et d’aide pour les actes de la vie quotidienne (alimentation, toilette, habillage). Le développement de ces services a été considérable, renforcé par la politique de développement des services à la personne, avec la loi Borloo du 26/7/2005. Leur essor devrait continuer dans le cadre plus général de la « silver economie ».

L’organisme gestionnaire dispose d’un droit d’option pour ces services qui interviennent auprès de publics fragiles : les SAAD peuvent être autorisés et tarifés par le PCG dans le cadre du CASF ou agréés par le préfet. Les tarifs sont alors laissés à la liberté contractuelle mais leur hausse est encadrée.

Trois modes d’intervention sont possibles pour bénéficier d’une aide à domicile : le mode gré à gré, le particulier embauche directement un salarié ; le SAAD mode prestataire, l’entreprise, l’association ou le CCAS sont l’employeur de l’intervenant et facturent un service au bénéficiaire qui paie sur facture éventuellement par CESU; le SAAD mode mandataire, la structure propose le recrutement du salarié adéquat et effectue la gestion administrative mais le bénéficiaire reste l’employeur.

Les SAAD peuvent notamment être financés par l’APA ou l’aide sociale départementale.

Le secteur des services à domicile connaît d’importantes difficultés financières pour des raisons conjoncturelles et structurelles (rapport POLETTI, 2012). Les difficultés conjoncturelles tiennent à une contraction des financements publics, notamment de la part des conseils départementaux, mais également des municipalités qui ont restreint leurs subventions. Parallèlement, il a été constaté une baisse du volume d’activité (due le plus souvent à une baisse des plans d’aide non souhaitée par les bénéficiaires). Dans le même temps, la suppression des exonérations de charges en 2011, non prévue par les financeurs, a contribué à fragiliser le secteur. Mais ces facteurs conjoncturels révèlent également des faiblesses structurelles du secteur : « un coût de revient qui n’est pas couvert par la tarification, des règles de tarification appliquées de façon extrêmement variable d’un département à l’autre, une incapacité des financeurs à réguler le système et à rendre le structures plus efficientes quand ils n’ont pas mis en œuvre de référentiels de coûts et indicateurs adaptés, une organisation des services rigide en raison de prédominance des charges de masse salariale et pas toujours optimale en termes d’efficience de gestion » (rapport Poletti).

Les personnes âgées qui perçoivent l’APA sont exonérées des cotisations patronales de sécurité sociale (sauf cotisation accident du travail) pour l’emploi d’une aide à domicile.

3.3. Les CLIC

Les CLIC, centres locaux d’information et de coordination sont des structures de proximité, guichets d’accueil, d’information et de coordination au service des retraités, personnes âgées et de leur entourage, des professionnels de la gérontologie et du maintien à domicile.

Ce sont des services médico-sociaux relevant de la compétence du département exerçant un rôle important pour l’information des personnes âgées et la coordination des acteurs. Il existe trois niveaux de CLIC selon les services apportés.

3.4. La lutte contre l’isolement des personnes âgées

L’isolement des personnes âgées est aujourd’hui une réalité préoccupante, y compris « l’isolement de masse » au sein des structures d’hébergement pour personnes âgées.

Un suicide sur 3 concerne une personne âgée soit 3000 par an.

La charte de la MObilisation NAtionale contre L’ISolement des Agés (MONALISA) signée en octobre 2013 a pour ambition de mobiliser les acteurs au niveau local pour permettre le déploiement d’équipes citoyennes ayant pour mission de favoriser le maintien du lien social et d’assurer une veille et un accompagnement attentif auprès des personnes âgées.

Peuvent être parties prenantes de MONALISA et donc opérateurs d’équipes citoyennes ou acteurs du diagnostic, du repérage et de développement social sur leur territoire, ou participants aux ressources humaines ou financières, les associations, les collectivités territoriales, les CCAS et CIAS, la CNSA, les établissements publics, les mutuelles…

4. Le placement des personnes âgées

4.1. L’accueil en établissement

Ces structures d’accueil, de différentes natures, sont des établissements sociaux et médico- sociaux relevant de la loi du 2/1/2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale et donc soumis à autorisation.

Au total, la DREES recensait fin 2016 728 000 personnes accueillies en EHPAD.

Les EHPAD assurent un hébergement collectif et offrent un ensemble de prestations logement, repas, services spécifiques, animation. Quand elles ne sont pas médicalisées, elles rentrent dans la catégorie des EHPA, établissements d’hébergement pour personnes âgées.  

L’EHPA est un établissement social, soumis à l’autorisation du président du Conseil départemental et qui relève de l’article L.312-1 et suivants du Code de l’action sociale et de la famille.

Les EHPA assurent un logement dans un immeuble comportant des locaux communs meublés et éventuellement divers services (blanchisserie), moyennant une redevance, et s’adressent à des personnes conservant une bonne autonomie et ayant la qualité de locataires.

Les logements-foyers offraient 110 000 places en 2015.

La loi pour l’adaptation de la société au vieillissement prévoit de valoriser le rôle des EHPA alors rebaptisés « résidences autonomie » qui bénéficient d’un forfait autonomie pour renforcer les missions de prévention de la perte d’autonomie reconnues à ces structures (animations sur la nutrition, la mémoire, les activités physiques…). Ce forfait autonomie est délivré par les Conseils Départementaux à partir d’une dotation de la CNSA.

Aujourd’hui, de nombreux établissements se transforment en EHPAD, établissements hébergeant, en totalité ou en partie, des personnes âgées dépendantes. Un EHPAD est un ensemble immobilier constitué de chambres médicalisées permettant l'accueil de personnes âgées qui ont besoin d'une assistance journalière et permanente. En 2017, la DREES recensait 8300 EHPAD.

Les EHPAD doivent être autorisés à dispenser des soins. Et doit être signée une convention tripartite pluriannuelle entre l’établissement, le conseil départemental et l’ARS. Leur budget se présente en 3 parties correspondant à trois sections tarifaires : section soin (compétence ARS), section hébergement et section dépendance (compétence conseil départemental). Fin 2016, 82% des EHPAD étaient habilités à recevoir des bénéficiaires de l‘aide sociale départementale.

Cependant, une étude récente du cabinet KPMG a montré que le montant restant à la charge d’un résident en EHPAD s’élève à 2000 € par mois en moyenne en 2018, à rapprocher du niveau moyen des retraites. Faute de moyens, de nombreux retraités ne peuvent pas entrer en établissement. Les gouvernements successifs annoncent régulièrement des réformes, par exemple début 2013, une réflexion sur la façon d’encadrer les loyers dans les maisons de retraite et de plafonner les prestations facturées aux résidents.

A noter que le plan Alzheimer prévoit de développer les UHR, unités d’hébergement renforcé, et les PASA, pôles d’activité et de soins adaptés, sections dotées d’équipements adaptés et de personnel qualifié, au sein des EHPAD accueillant des malades Alzheimer.

En ce qui concerne les services mis en place par les établissements pour répondre aux problèmes de la dépendance, 28% des EHPAD disposent d’un accueil de jour et 13% ont ouvert un pôle d’activités et de soins adaptés (PASA). Par ailleurs, un peu plus d’un sur cinq ont ouvert un Cantou (petite unité spécialisée dans l’accueil de patients atteints de la maladie d’Alzheimer) et près de 10 % appartiennent à un réseau MAIA (maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades Alzheimer). Moins de 1 % des EHPAD disposent d’unités d’hébergement renforcées (UHR).

A noter l’importance du respect des droits des usagers dans ces établissements accueillant des personnes âgées. La loi relative à la consommation du 17 mars 2014 comporte des dispositions sur les obligations et sanctions pesant sur les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) et prévoit une amende administrative en cas d’infraction aux droits des usagers.

4.2. Le placement chez un accueillant familial

Les personnes âgées peuvent également être accueillies à titre onéreux par des particuliers, les accueillants familiaux. L’accueillant familial est une personne ou un couple, qui a reçu un agrément du président du conseil départemental l’autorisant à accueillir à titre onéreux simultanément, de façon permanente ou temporaire, à son domicile ou en logement indépendant, 1 à 3 personnes âgées ou handicapées adultes n’appartenant pas à sa famille jusqu’au 4^ème degré ; il doit passer un contrat avec la personne accueillie.

L’agrément du PCG doit vérifier que sont garantis la continuité de l’accueil, la protection de la santé, la sécurité, le bien-être physique et moral, que les accueillants se sont engagés à suivre une formation et qu’un suivi social et médico-social pourra être exercé. L’agrément est délivré pour 5 ans et vaut habilitation à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale.

Les personnes morales publiques ou privées qui gèrent des établissements et services hébergeant des personnes âgées ou handicapées, peuvent être employeurs d’accueillants familiaux avec l’accord du PCG (loi DALO du 5 mars 2007).

Près de 10.000 accueillants familiaux agréés prennent en charge 15 000 personnes âgées ou handicapées rencontrant des difficultés passagères ou permanentes, offrant ainsi une alternative entre le maintien à domicile et un placement en établissement.

5. Un enjeu majeur : l’adaptation de la société au vieillissement

La loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement l’érige en « un impératif national et une priorité de l'ensemble des politiques publiques de la Nation » (article 1^er). Concrètement, cela signifie que sont mobilisés des acteurs publics et privés, locaux et nationaux, associatifs et institutionnels pour prévenir et prendre en charge la perte d’autonomie en adaptant la société au vieillissement de la population. La loi est structurée autour de quatre grands axes, l’anticipation et la prévention, l’adaptation de la société au vieillissement, l’accompagnement de la perte d’autonomie et la gouvernance nationale et locale des politiques de l’autonomie. Elle vise aussi, plus largement, à porter un nouveau regard sur les personnes âgées, à consacrer leur place, à reconnaitre leur rôle fondamental dans la société et à saisir le potentiel que représente la transition démographique pour la croissance et l’emploi.

Anticipation et prévention de la perte d’autonomie par l’amélioration de l’accès aux actions collectives de prévention et la coordination de celles-ci. A cette fin, est instituée une conférence des financeurs de la prévention de la perte d’autonomie présidée par le président du Conseil départemental. La conférence établit un programme coordonné à partir du recensement des besoins sur la base des schémas de programmation existants. Participent obligatoirement à cette conférence, outre les représentants du département, les représentants de l’agence régionale de santé, de l’agence nationale de l’habitat (ANAH), des régimes de base d’assurance vieillesse et d’assurance maladie. Peuvent également participer les fédérations des institutions de retraite complémentaire, de mutuelles et d’autres collectivités territoriales contribuant au financement de la prévention, sur décision de leur assemblée délibérante ainsi que tout autre acteur concerné par les politiques de prévention de la perte d’autonomie, notamment les unions départementales des centres communaux d’action sociale.

L’adaptation de la société au vieillissement vise à ce que toutes les politiques publiques prennent en compte la forte augmentation de l'espérance de vie en bonne santé, afin de penser autrement la cohésion sociale. Les territoires doivent s'adapter également aux exigences de qualité de vie d'une population qui vieillit : cela implique d'inciter les collectivités locales à penser les transports, les mobilités, l'urbanisme, les modes d'habiter et de vivre ensemble, à l'aune d'une démographie en pleine mutation. A cette fin, les programmes locaux de l’habitat doivent définir les objectifs et les principes d’une politique visant à répondre aux besoins liés au vieillissement. Les collectivités territoriales doivent mieux intégrer cette problématique dans leur politique de l’habitat. Enfin, l’âge ne doit pas être facteur de discrimination ou d’exclusion. Le regard sur le vieillissement doit évoluer et les âgés considérés au regard de leurs apports à la collectivité et non pas seulement en fonction de leurs besoins. Leurs droits doivent en outre être réaffirmés et prendre en compte les spécificités de l’avancée en âge.

Une réaffirmation des droits et libertés des personnes âgées

Les personnes âgées résidant dans des établissements médico-sociaux ou faisant appel à un service médico-social auront désormais la possibilité de désigner une personne de confiance dans le cas où elles rencontreraient des difficultés dans la compréhension de leurs droits. La désignation de la personne de confiance était jusqu’alors uniquement réservée aux personnes hospitalisées.

La loi renforce également la procédure d’acceptation du contrat de séjour au moment de sa signature à l’entrée en maison de retraite, permettant de mieux s’assurer du consentement de la personne accueillie, de la connaissance et de la compréhension de ses droits.

Enfin, des actions de communication pour faire connaître le mandat de protection future qui permet d’anticiper sa perte d’autonomie et organiser à l’avance sa propre protection, seront mises en place.

L’accompagnement de la perte d’autonomie passe par la revalorisation et l’amélioration de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) à domicile. L’APA a été créée en 2001 et a permis de passer d’une logique d’aide sociale à une logique de prestation universelle et de plan d’aide global au soutien à domicile mais elle connaît des limites, liées notamment à la saturation de nombreux plans d’aide et au fait que le ticket modérateur est d’autant plus élevé que les besoins d’aide sont importants. Cette situation peut générer, pour les personnes âgées qui n’ont pas la possibilité de mobiliser un patrimoine ou la solidarité familiale, un non recours aux aides nécessaires ou une entrée non choisie en établissement d’hébergement. La nouvelle loi vise à favoriser le soutien à domicile pour permettre aux personnes âgées qui le souhaitent et qui le peuvent de rester dans leur cadre de vie habituel.

Cet accompagnement de la perte d’autonomie implique la reconnaissance et le soutien des proches aidants. La loi reconnaît tout d’abord l’action du proche aidant en lui donnant une définition et lui reconnaissant des droits. Une personne qui vient en aide de manière régulière, à titre non professionnel, pour accomplir une partie ou la totalité des actes de la vie quotidienne d'une personne âgée en perte d’autonomie peut être considérée comme un proche aidant. Afin de soutenir les proches aidants, la loi instaure un droit au répit, intégré à l'APA, pour permettre aux proches aidants qui ne peuvent pas être remplacés et dont la présence ou l’aide est indispensable à la vie au domicile du bénéficiaire de l’APA de prendre un temps de repos.

Une nouvelle gouvernance des politiques de l’autonomie : création d’un Conseil de l’âge qui est une composante du Haut conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge placé auprès du Premier Ministre. Ce Conseil anime le débat public, apporte aux pouvoirs publics une expertise prospective et transversale sur les questions liées au vieillissement, contribue à l’élaboration et à l’évaluation d’une politique globale de l’autonomie et assure la participation des retraités et des personnes âgées à l’élaboration et à la mise en œuvre de cette politique. Il formule des recommandations sur les objectifs prioritaires de la politique de prévention de la perte d’autonomie et évalue leur mise en œuvre, en lien avec le Haut Conseil de la santé publique. Il est également compétent pour ce qui concerne le respect des droits et la bientraitance des personnes âgées, ainsi que la bonne prise en compte des questions éthiques. Il est composé notamment des représentants des assemblées parlementaires, de l’ensemble des ministères potentiellement concernés par la problématique du vieillissement, des collectivités territoriales, des organismes de sécurité sociale compétents, de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, ainsi que des associations et organismes représentant les retraités et les personnes âgées, ou contribuant à l’adaptation de la société au vieillissement, notamment en matière de logement et de transport.

Renforcement du rôle de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie pour qu’elle puisse contribuer au pilotage opérationnel de la politique nationale de l’autonomie des personnes âgées. Elle contribue, d’une part, au financement de la prévention de la perte d’autonomie et au soutien des proches aidants et, d’autre part, à la connaissance de l’offre médico-sociale et à l’analyse des besoins en cohérence avec sa mission actuelle de répartition des financements. Par ailleurs, la CNSA se voit confier une compétence en matière de référentiels sur la situation et les besoins des proches aidants. Elle est également chargée de développer des échanges d’expérience et d’information entre les services des départements en charge de l’APA et entre les conférences des financeurs de la prévention de la perte d’autonomie et de développer l’harmonisation des pratiques en matière d’évaluation et d’élaboration des plans d’aide et de gestion de l’APA, dans un objectif d’équité de traitement et de partage des bonnes pratiques. Dans le cadre de son rôle actuel en matière de recueil des données, elle analyse les conditions dans lesquelles les territoires répondent aux besoins de compensation des personnes âgées. La Caisse met en outre à disposition des personnes âgées, des personnes handicapées et de leur famille une information relative à leurs droits et aux services qui leur sont destinés en lien avec les acteurs locaux. Elle conçoit et met en œuvre un système d’information commun à l’ensemble des maisons départementales des personnes handicapées. Une convention pluriannuelle doit être signée entre la CNSA et chaque président de conseil départemental afin de définir globalement leurs engagements réciproques dans le champ de l’autonomie des personnes âgées et handicapées ainsi qu’une stratégie commune sur le territoire. Cette convention précise notamment les modalités de répartition des crédits relatifs aux actions de prévention financées par la conférence des financeurs de la prévention de la perte d’autonomie et les modalités de versement des concours de la caisse aux départements.

Sur le plan local, la loi de 2015 vise à renforcer la complémentarité des acteurs territoriaux tout en confortant le rôle de chef de file des départements, dans un objectif de construction et de mise en œuvre partagée des politiques de l’autonomie. En plus de sa compétence propre dont les contours sont précisés, la loi définit le rôle de chef de file du département en lui confiant une mission de coordination des différentes institutions compétentes dans tous les domaines intéressant la vie des personnes âgées dans le département, en s’appuyant sur le conseil départemental de la citoyenneté et de l’autonomie qu’il préside et qui réunit notamment ces institutions. Lui est confié dans ce cadre le rôle de veiller à la couverture territoriale et à la cohérence des actions des différents organismes et professionnels qui assurent aujourd’hui un rôle d’information de conseil, d’évaluation et d’orientation dans l’objectif d’améliorer leur lisibilité et l’accès aux droits des usagers. Ces missions essentielles pour un accompagnement et une prise en charge globale adaptés aux besoins des personnes âgées feront par ailleurs l’objet d’un cahier des charges défini réglementairement, en vue de clarifier le rôle de chacun, de définir leur articulation et d’harmoniser ces missions sur l’ensemble du territoire national. La loi prévoit en outre que le département conclut avec l’agence régionale de santé une convention et qu’il peut en outre conclure des conventions avec les caisses de sécurité sociale, les centres communaux d’action sociale et toute autre institution intéressée. Ces conventions tiennent compte du schéma départemental relatif aux personnes en perte d’autonomie et du projet régional de santé. Ainsi, la convention conclue avec l’agence régionale de santé et le cas échéant les caisses de retraite pourra définir une stratégie commune et la programmation des moyens dédiés à la prévention et à l’accompagnement de la perte d’autonomie des personnes âgées.

Renforcement de la participation des usagers à la définition et à la mise en œuvre des politiques locales de l’autonomie et de sa coordination institutionnelle par l’institution dans chaque département d’un conseil départemental de la citoyenneté et de l’autonomie. Celui-ci assure la participation des personnes âgées et des personnes handicapées à l’élaboration, à la mise en œuvre, au développement et à la mise en cohérence des politiques de l’autonomie dans l’ensemble des champs qu’elle recouvre, au-delà des seuls secteurs sanitaire et médico-social. A cette fin, le conseil est informé ou consulté sur les différents outils de programmation de l’offre, sur les conventions que le département conclut avec ses partenaires et sur les rapports d’activité des services concourant à la mise en œuvre des politiques locales de l’autonomie (MDPH, services du département chargés des personnes âgées). Il formule des recommandations sur le développement de la bientraitance des personnes âgées et des personnes handicapées dans le département. Il transmet tous les ans au Conseil de l’âge, au Conseil national consultatif des personnes handicapées et à la CNSA, un rapport sur la mise en œuvre des politiques de l’autonomie dans le département, dans un objectif d’échange entre le niveau local et national. Il est présidé par le président du conseil départemental et a vocation à rassembler l’ensemble des acteurs locaux concernés par les politiques locales de l’autonomie (représentants des associations de personnes âgées et de personnes handicapées, du département, des services départementaux de l’Etat, caisses de retraite, autorités organisatrices des transports, bailleurs sociaux, des services gestionnaires des établissements sociaux et médico-sociaux pour personnes âgées et pour personnes handicapées…). Il comporte au moins deux formations spécialisées respectivement compétentes pour les personnes âgées et les personnes handicapées. Ces formations sont composées d’au moins trois collèges représentant respectivement les usagers, les institutions et les organismes ou associations œuvrant en faveur des personnes âgées. Le collège représentant les institutions permet ainsi au département de se doter d’un nouvel outil pour renforcer la coordination institutionnelle et exercer son rôle de chef de file de manière plus opérationnelle dans le respect des compétences des autres acteurs.

Un financement renforcé : les différentes mesures énoncées seront financées en rythme de croisière par l’affectation à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie d’une partie de la recette de la CASA (contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie), soit environ 700 millions d’euros par an. Ce financement permettra aux départements de couvrir les dépenses nouvelles liées à la mise en œuvre des mesures prévues par la loi. La CASA est un prélèvement social de 0,3% sur les prestations retraites et les pensions d’invalidité, instaurée par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2013. C'est l'équivalent du prélèvement de 0,3% effectué sur les salaires au titre de la journée de solidarité, créée après la canicule de 2003.

Bibliographie et sites

• www.cnsa.fr
• Ministère des solidarités et de la santé
• Le compte de la dépendance, DREES, Dossiers solidarité et santé N° 50, disponible sur www.drees.sante.gouv.fr
• Etudes et Résultats, N° 876, février 2014, les bénéficiaires de l’APA, disponible sur www.drees.sante.gouv.fr